Поражение пальцев кисти по типу бутоньерки. Лечение повреждений сухожилий кисти. Тактика. Диагностика деформации пальца бутоньеркой

В данной статье описаны различные методики лечения множественного воспаления суставов — полиартрита.

Лечения требует любой воспалительный процесс в суставах. Когда же он приобретает обширный характер и поражается сразу несколько суставов, то лечение полиартрита суставов должно проводиться ещё более тщательно и комплексно.

Воспалительный процесс в большом количестве суставов чаще всего наблюдается при ревматоидном артрите. Это заболевание аутоимунной природы, конкретная причина которого до сих пор неизвестна.

Существует несколько факторов, которые имеют определенное значение в развитии ревматоидного артрита:

• нахождение в организме вируса Эпштейн-Барра, лимфотропного и парвовируса;
• генетическая предрасположенность;
• наличие хронических очагов инфекции в организме.

Заболевают ревматоидным артритом чаще женщины. Встречается заболевание и у детей — ювенильный ревматоидный артрит.

Достаточно редко встречаются вирусные артриты. Обычно они наблюдаются в детском возрасте и могут быть вызваны парвовирусом, коревым вирусом, вирусом Эпштейн-Барра.

У пациентов с псориазом в качестве одного из симптомов также может развиться полиартрит. Обычно при тяжёлом течении заболевания и обширном поражении кожи.

Клиническая картина

Первым признаком заболевания становится суставной синдром. Пациента будет беспокоить боль в мелких суставах (кисти и стопы). Она появляется рано утром, а к вечеру ослабевает.

Постепенно патологический процесс распространяется на все суставы, включая крупные — коленные и тазобедренные. На начальных стадиях артрита боль возникает только во время движений, по мере развития болезни беспокоит человека и в покое. Суставы становятся отечными, кожа над ними покрасневшая и горячая.

Воспалительный процесс охватывает и окружающие сустав структуры — мышцы, связки, сухожилия. Это приводит к затруднению движений в пораженных суставах. Воспаление приводит к развитию различных деформаций суставов.

Особенно это выражено в мелких суставах пальцев:

1. Ульнарная девиация (фото) . Это изгиб пальцев руки в сторону таким образом, что кисть напоминает плавник моржа.
2. Деформация по типу лебединой шеи . Палец разогнут у основания и согнут в ногтевой фаланге.
3. Деформация по типу паукообразной кисти . Пальцы согнуты таким образом, что человек не может приложить ладонь к столу.
4. Деформация по типу бутоньерки . Палец согнут у основания и разогнут в ногтевой фаланге.

Такие деформации приводят к невозможности выполнения даже простых движений. Пациент становится практически неспособным к самообслуживанию.

В других суставах более выражен воспалительный процесс, чем деформирование. Однако в них также нарушается двигательная функция.

Вирусные артриты протекают по типу артралгии. Страдают в основном мелкие суставы на руках и ногах, иногда могут поражаться коленные и локтевые.

При псориатическом артрите страдают суставы кистей и стоп, больших пальцев на руках и ногах. Реже патологическим процессом охватываются крупные суставы.

Методы диагностики

Для диагностики ревматоидного артрита разработано семь критериев, включающих клинические, лабораторные и рентгенологические изменения. Врач выявляет наличие у пациента данных критериев и на этом основании определяет стадию заболевания и тактику требуемого лечения.

Вирусные и псориатические артриты диагностируются на основании клинических данных, суставные изменения подтверждаются рентгенологически.

Лечебные мероприятия

Лечение суставов при артрите направлено на устранение симптоматики, замедление прогрессирования заболевания и максимальное продление полноценной жизни. При таком заболевании, как артрит суставов, симптомы и лечение должны соответствовать друг другу. Для достижения этой цели используется сочетанный подход, включающий приём лекарственных средств, немедикаментозные способы лечения.

Медикаментозное лечение

Использование лекарственных препаратов — это основа лечения полиартрита. Для этого применяются различные фармакологические группы, позволяющие воздействовать на патогенез артрита и устранять симптомы.

Начальное лечение артрита суставов включает в себя приём НПВС и глюкокортикостероидов. Эти препараты обладают выраженным противовоспалительным действием.

Нестероидные противовоспалительные средства назначаются всем пациентам с полиартритом для облегчения болевого синдрома и устранения воспаления. Эти лекарства выпускаются в различных формах, что позволяет обеспечить пациенту комплексное лечение полиартрита мелких суставов. Чаще всего используется Диклофенак и его аналоги.

Данные препараты обладают серьёзным побочным действием — повреждение слизистой оболочки желудка и риск развития язвы. Для защиты слизистой от действия НПВС одновременно с их приемом назначают ингибиторы протонной помпы. К ним относятся Омез, Нольпаза, Париет.

Препараты НПВС нового поколения обладают меньшим влиянием на слизистую желудка. Среди таких препаратов чаще всего назначают Мовалис, Целебрекс.

• необходимость постоянного приёма НПВС;
• возраст пациентов старше 65 лет;
• перенесенная язва желудка;
• одновременный приём глюкокортикоидов и антикоагулянтов;
• тяжёлая сопутствующая патология.

Однако цена таких препаратов намного выше, чем у неселективных НПВС, поэтому их применение в клинической практике ограничено.

Кортикостероиды назначаются при выраженном суставном синдроме, наличии длительной утренней скованности. Эти препараты обладают активным противовоспалительным действием.

Показаниями для назначения гормональных препаратов являются:

• интенсивный суставной синдром;
• наличие поражения внутренних органов;
• низкая эффективность НПВС;
• побочные явления от приёма НПВС.

Эффективность стероидных препаратов высокая — улучшение состояния наблюдается уже на второй день приёма. Однако назначать и отменять гормональные препараты нужно осторожно в связи с риском развития синдрома отмены.

Начинают приём препарата с маленьких дозировок, ежедневно увеличивая дозу до той, которая будет оказывать эффект. Отменяют препарат также постепенно, в течение нескольких дней.

Кортикостероидные препараты для лечения артрита суставов обладают большим количеством побочных действий:

• стойкое повышение артериального давления и глюкозы крови;
• остеопороз;
• надпочечниковая недостаточность;
• снижение иммунитета и присоединение вторичной инфекции;
• ухудшение зрения.

За пациентами, принимающими стероидные препараты, необходимо вести наблюдение с регулярным контролем лабораторных показателей.

Методы лечения ревматоидного артрита включают базисную терапию. Она основана на применении препаратов из разных фармакологических групп, но обладающих сходными лечебными эффектами.

Эти лекарства обладают некоторыми особенностями, позволяющими длительно применять их для лечения ревматоидного артрита:

• медленное и стойкое достижение лечебного эффекта;
• высокая способность подавлять клинические и лабораторные проявления заболевания;
• замедление разрушения суставов;
• длительное поддержание ремиссии.

В связи с быстрым разрушением суставов у пациентов с ревматоидным артритом базисную терапию рекомендуется начинать как можно раньше. В таблице ниже представлены основные препараты базисной терапии ревматоидного артрита.

Таблица. Препараты, входящие в базисную терапию:

Препараты начинают оказывать лечебный эффект через 2-3 месяца приёма, максимума он достигает через полгода непрерывного лечения.

Чем лечить артрит суставов, кроме системных препаратов? Важное значение имеет применение местной терапии. Это использование таких лекарственных форм, как мази, пластыри, растворы для внутрисуставного введения.

Для нанесения на кожу вокруг суставов применяются препараты из группы нестероидных противовоспалительных — Вольтарен, Нимулид, Долгит. Также с противовоспалительной целью делают примочки с димексидом.

Для внутрисуставного введения используют препараты Кеналог или Дипроспан. Они обладают противовоспалительным и противоотечным эффектом.

Диета

Диета обязательна для пациентов с полиартритом. Правильное питание позволяет заметно снизить активность воспалительного процесса и улучшить самочувствие пациента.

Исключать из рациона или ограничивать нужно следующие продукты:

• жирное мясо;
• кукурузу и пшеницу, овсяную крупу;
• молоко.

Включать в рацион пациентов с полиартритом нужно морскую рыбу, овощи.

Физиотерапевтические процедуры

Как лечить артрит суставов с помощью физиотерапии? Эти процедуры назначаются при невысокой выраженности симптомов.

Применяются следующие методики:

• ультрафиолетовое облучение пораженных суставов;
• электрофорез с гидрокортизоном;
• магнитотерапия;
• парафиновые аппликации.

Физиотерапевтические процедуры уменьшают воспалительный процесс, замедляют прогрессирование заболевания, устраняют отечность и уменьшают болевой синдром.

Массаж и лечебная гимнастика

Применяются при отсутствии признаков острого воспаления. Комплексы упражнений подбираются врачом ЛФК в зависимости от распространённости патологического процесса и пораженных суставов. Примерные комплексы упражнений можно увидеть на видео в этой статье.

Массаж применяется для профилактики деформаций суставов, атрофии мышц, развития контрактур. Рекомендуется проводить массаж курсами вне обострения заболевания.

Народная медицина

Лечение полиартрита суставов народными средствами применяется в качестве дополнения к основной терапии. Перед применением таких средств нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

Используют компрессы из капустных листьев, растирания настойкой сабельника. Мумие в лечении суставов полиартрита применяется очень часто. Его назначают для приема внутрь в виде таблеток - при этом оказывается противовоспалительный эффект. Также мумие в чистом виде используют для приготовления компрессов.

Лечение других видов артрита

Вирусные поражения не требуют какого-то особого лечения. Назначается терапия основного заболевания. Для устранения болевого синдрома применяют НПВС, анальгетики. Заболевание имеет благоприятный прогноз.

Чем лечить артрит суставов стопы при псориазе. На фоне лечения основного заболевания проводится симптоматическая терапия суставного синдрома. Если развился артрит суставов стопы, лечение проводится теми же препаратами, которые используются для базисной терапии ревматоидного артрита.

Назначается другое лечение, артрит суставов стопы если вызван подагрой. В этом случае эффективным окажется колхицин, метотрексат, аллопуринол. Терапия в этом случае будет заключаться в нормализации обмена мочевой кислоты и устранении симптомов заболевания.

При ювенильном ревматоидном артрите чаще всего страдают челюсти. Лечение артрита лицевого сустава проводится теми же препаратами, что и у взрослых, но в соответствующих дозировках.

Лечение полиартрита суставов — сложная задача. Для получения максимального эффекта от терапии необходимо правильно диагностировать заболевание и определить оптимальный комплекс лечебных мероприятий индивидуально для каждого пациента.

Чем опасен разрыв сухожилия на пальце руки? Подвижность кисти обеспечивается слаженной работой сгибателей и разгибателей. Первые находятся на ладонной поверхности руки, вторые - на тыльной ее стороне. Пальцы не имеют мышц, поэтому их движения осуществляются посредством соединительных тканей. Сгибатели могут быть поверхностными или глубокими. Одни из них находятся на средних фалангах, другие - на ногтевых. Травмы сухожилий занимают первое место среди повреждений кистей и пальцев. Около 30% из них сопровождаются полными или частичными разрывами сухожилий. Связано это с особым расположением тканей, из-за чего их легко повредить.

Классификация

Травмы связок большого пальца снижают функциональность кисти на 50%, указательного и среднего - на 20%. Они наиболее распространены среди людей, предпочитающих любительские спортивные занятия. В зависимости от наличия повреждения кожи, разрывы сухожилий делятся на открытые и закрытые. Первые случаются при ранениях колюще-режущими предметами. Вторые диагностируются у спортсменов. Сухожилие повреждается при чрезмерном его растяжении.

Разрывы делятся на частичные и полные, степень тяжести травме присваивается в зависимости от количества надорванных волокон. Тотальные повреждения вылечить сложнее. Разрыв одной связки считается изолированным, нескольких - множественным. О сочетанной травме речь идет в случае повреждения мышечных тканей, кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Важным при назначении лечения является определение давности повреждения. Свежим считается подкожный разрыв, произошедший менее 3 дней назад. Травмы, произошедшие более 3 суток назад, называются несвежими. Те, что случились 21 и более дней назад, относятся к застарелым.

Частые причины травмы

Повреждение сухожилий и капсулы сустава может иметь травматическое или дегенеративное происхождение. Последний тип является результатом истончения тканей, первый возникает при резком поднятии тяжести. Спортивная травма может иметь смешанное происхождение.

Провоцирующими факторами считают:

• небольшой перерыв между тренировками;
• отсутствие разминки во время занятия;
• переоценка своих возможностей;
• несоблюдение техники безопасности.

В группу риска входят лица, имеющие лишний вес, и люди пожилого возраста.

Характерные признаки

Симптомы разрыва связок пальца руки определяются его локализацией. Повреждение тканей, расположенных на передней поверхности кисти, сопровождается нарушением сгибательных функций. Пальцы в таком случае приобретают переразогнутое положение. При травмировании сухожилий задней части кисти страдают разгибательные способности. Поражение нервных окончаний может приводить к онемению и парестезии. При появлении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к врачу. Свежие травмы лечатся быстрее, чем застарелые.

Если человек замечает, что функции кисти серьезно нарушены, он должен наложить стерильную повязку и холодный компресс. Это препятствует кровоизлиянию и развитию отечности. Конечность нужно поднять над головой, это замедлит скорость движения крови.

В травмпункте проводится первичная обработка раны, включающая нанесение на кожу антисептических растворов, остановку кровотечения и наложение швов. После этого ставится противостолбнячная вакцина и вводятся антибактериальные препараты. При обнаружении разрыва сухожилия разгибателя пальца пациент направляется к хирургу. Без выполнения операции кисть может утратить свои функции.

Терапевтические мероприятия

Лечение травм сухожилий разгибателя может осуществляться не только хирургическим, но и консервативным методом. Однако это не относится к повреждению сгибателя. При травмах пальцев показано длительное ношение гипса или иного фиксирующего устройства.

Повреждения, возникающие в области запястья, лечатся исключительно хирургическим путем. Концы разорванной связки сшивают. Если поврежденные ткани находятся в области дистального межфалангового сустава, шина накладывается на 5–6 недель.

Более быстрое восстановление функций пальца наблюдается после операции «шов сухожилия разгибателя».

Фиксирующее устройство после хирургического вмешательства необходимо для обеспечения суставу разогнутого положения. Носить его придется не менее 3 недель. Шина должна быть надета на палец постоянно. Ее досрочное снятие может способствовать разрыву начавшего формироваться рубца, в результате чего ногтевая фаланга вновь примет согнутое положение. В таких случаях показано повторное шинирование. В период лечения рекомендуется находиться под наблюдением врача.

При деформации по типу бутоньерки сустав фиксируется в прямом положении до полного заживления поврежденных тканей. Наложение шва необходимо при сокращении и полном разрыве сухожилия. При отсутствии лечения или неправильном наложении шины палец принимает изогнутое состояние и застывает в таком положении. Нужно выполнять все предписания травматолога и носить шину не менее 2 месяцев. Врач подскажет, когда именно можно будет ее снимать.

Разрыв сухожилий разгибателей на уровне пястной кости, запястного сустава и предплечья требует хирургического вмешательства. Самопроизвольное сокращение мышц приводит к подтягиванию сухожилий и значительному расхождению поврежденных волокон.

Операцию выполняют под местной анестезией. Сначала останавливают кровотечение, после чего оторванную связку подшивают к дистальной фаланге. Если травма сопровождается переломом, костный отломок закрепляют винтом. Спица в пальце играет роль фиксатора.

Хирургическое вмешательство выполняется в амбулаторных условиях, после его завершения пациент может оправляться домой.

Восстановительный период

Реабилитация при разрыве сухожилий сгибателей пальцев включает:

• массаж;
• прием лекарственных препаратов.

Растирание ускоряет процесс восстановления поврежденных тканей, повышает их прочность. Связку нужно прорабатывать подушечками пальцев, нагрузку нужно повышать постепенно. Движения осуществляются по ходу поврежденного участка сухожилия. Массаж можно начинать только после завершения стадии воспаления. Процедура не должна длиться более 10 минут.

Разработка пальцев - важная часть реабилитации. Она способствует усилению кровоснабжения и питания тканей. Нужно сжать руку и удерживать ее в таком положении 10 секунд. После этого пальцы разгибают по мере возможности и фиксируют их в таком положении на 30 секунд.

Нельзя растягивать сухожилие резко, выполнять упражнения можно сколь угодно часто. Не стоит забывать, что занятия должны быть регулярными.

В некоторых случаях после наложения шины назначаются противовоспалительные препараты. Однако торможение воспалительного процесса может мешать нормальному заживлению тканей, что приведет к нарушению функций кисти.

Если болевой синдром не исчезает, необходимо прекратить занятия ЛФК до тех пор, пока состояние связки не улучшится.

Сколько заживает разрыв сухожилия? При легких травмах восстановление занимает не более месяца. При полном разрыве этот период может продлиться до полугода.

Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики.
Ноябрь, 2019.

Ревматоидный артрит - воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

Распространенность и причины

На 2018 год в России зафиксировано около 300 тыс. пациентов с ревматоидным артритом (~0,61% взрослого населения). В целом по миру процент больных колеблется от 0,5 до 2%.

Женщины страдают в 3 раза чаще мужчин. Пик заболеваемости ревматоидным артритом - 40-55 лет, но встречается и в более молодом возрасте. Половина пациентов в первые 3-5 лет заболевания теряет трудоспособность.

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В последнее время исследователи склоняются к тому, что ведущая причина развития ревматоидного артрита - сочетание внутренних факторов (генетика, выработка половых гормонов) и факторов окружающей среды (бактериальные и вирусные инфекции, профессиональные вредности, стрессы).

Доказано, что табакокурение является ведущим внешним фактором в развитии патологии. Опубликованы результаты масштабного исследования, говорящие о том, что пассивное курение в детском возрасте также значительно увеличивает риск развития ревматоидного артрита во взрослом возрасте .

Симптомы ревматоидного артрита

Развитие заболевания происходит постепенно. Сначала появляются общие симптомы и слабо выраженные симптомы поражения суставов.

Общие признаки

• Быстрая утомляемость - как правило, появляется за несколько недель или месяцев до развития других симптомов. Усталость может быть как постоянной, так и периодической.
• Небольшое повышение температуры тела в сочетании с суставными симптомами (при этом температура выше 38С обычно не характерна для ревматоидного артрита).
• Проблемы с глазами (зуд, воспаление или выделения) - Синдром Шегрена .
• Похудение.

Ревматоидные узелки - плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Наблюдаются у 20-50 % пациентов. Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких).

В некоторых случаях наблюдается увеличение селезенки.

Также при ревматоидном артрите могут проявляться признаки остеопороза (это разрежение костной ткани), амилоидоза .

Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

Фото: локализация ревматоидных узелков

Поражение суставов

Симметричность поражения суставов - важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

Усталость является одним из "изнуряющих" симптомов ревматоидного артрита (как и для многих других аутоиммунных заболеваний). Проблема борьбы с усталостью и быстрой утомляемостью при аутоиммунных заболеваниях в последнее время получает все более пристальное внимание, по данным исследования 2018 года, именно патологическая усталость является одной из причин снижения работоспособности у людей с ревматоидным артритом .

Фото: суставы-мишени и механизм поражения сустава при ревматоидном артрите ранней стадии.

Неспецифические показатели крови

• Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени;
• Снижение количества тромбоцитов , нейтрофилов .

Распространенные схемы начала заболевания

Ревматоидный артрит может начинаться по-разному. Ниже описаны наиболее распространенные суставные симптомы, характерные для начала заболевания:

• Боль и скованность нарастают постепенно, чаще в мелких суставах кистей. Обычно проявления не связаны со временем суток. Обязательно поражаются симметричные суставы. Длительность нарастания симптомов - несколько месяцев.
• Явно выраженная скованность суставов кистей и стоп по утрам. В этом случае характерно раннее выявление ревматоидного фактора в крови.
• Рецидивирующий теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения).
• Воспаление коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Также стоит иметь ввиду, что у значительной части больных ревматоидный артрит начинается с нехарактерных проявлений, например, с воспаления крупных, а не мелких суставов.

Фото: деформированные суставы при ревматоидном артрите

Диагностика

Важные признаки

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации. Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

• утренняя скованность более 1 часа;
• артрит 3 и более суставов;
• артрит суставов кистей;
• симметричный артрит;
• ревматоидные узелки;
• положительный ревматоидный фактор ;
• рентгенологические изменения.

Лабораторные исследования

В общем и биохимическом анализе крови:

• анемия,
• увеличение СОЭ ,
• повышение содержания С-реактивного белка .

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70-90% случаев.

Высокие значения АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду).

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Инструментальные исследования

При неоднозначных результатах рентгенографии может врач может назначить МРТ суставов, т.к. МРТ - более чувствительный метод.

По показаниям может быть назначено УЗИ мелких суставов или рентгенография крупных. При подозрении на поражение легких назначается КТ.

Лечение ревматоидного артрита

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

• базовые препараты
• нестероидные противовоспалительные (НПВП)
• глюкокортикоиды

Базисные препараты

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

• Метотрексат
• Лефлуномид
• Сульфасалазин
• Гидроксихлорохин

В России стандартом лечения является терапия метотрексатом или его комбинацией с сульфасалазином и гидроксихлорохином. Базовые препараты необходимо начинать как можно раньше.

Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев - критический срок от начала симптомов поражения суставов, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты. Необходимо контролировать показатели общего анализа крови, АСТ, АЛТ и креатинин.

Важно! На фоне лечения метотрексатом для уменьшения риска развития нежелательных реакций рекомендуется принимать фолиевую кислоту, не менее 5 мг в неделю. Ее принимают по прошествии суток после прима метотрексата.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Чаще других применяются следующие НПВС:

• диклофенак,
• нимесулид,
• мелоксикам,
• кетопрофен,
• целекоксиб.

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100-200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Глюкокортикостероиды (гормоны)

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита - в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком - циклофосфамидом), без системных проявлений - в виде курсового лечения. Обычно применяют преднизолон.

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2-1:4.

Дополнительная терапия

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез , лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза - восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10-20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2-4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе - лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах - лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

Аксиома : отрицательные результаты обследования больного с подозрением на повреждение сухожилия всегда должны подвергаться переоценке для уточнения диагноза, особенно у неконтактного больного.

Первичным восстановлением следует считать шов , наложенный в первые 72 ч с момента повреждения. Отсроченный шов накладывают в первую неделю с момента повреждения, а вторичный шов - после полного исчезновения отека и размягчения рубца, обычно через 4-10 нед с момента повреждения. Следует подчеркнуть, что первичный шов сухожилия является методом выбора в любом случае, когда это возможно.

Отсроченный шов накладывают, если имеется сопутствующая травма и восстановление функции кисти должно быть отложено или если состояние раны из-за инфекции или отека не позволяет наложить первичный шов. Вторичный шов показан при наличии тяжелых сопутствующих повреждений или вероятности осложнений со стороны раны. Частичное повреждение сухожилий лечат шинированием без хирургического вмешательства.

Повреждения сухожилий разгибателей обычно являются закрытыми. Если имеется отрыв сухожилия от места прикрепления у дистального межфалангового сустава, лечение заключается в шинировании сустава в положении разгибания. Переразгибания, как уже подчеркивалось, следует избегать. Кроме того, движения в проксимальном межфаланговом суставе должны оставаться незаблокированными.
Лонгета должна оставаться на месте в течение 6 нед. Больным, которые много пользуются кистью и кончиками пальцев, можно рекомендовать гипсовую иммобилизацию.

Молоткообразная деформация пальца является сгибательной деформацией дистального межфалангового сустава, при которой возможно полное пассивное, но неполное активное разгибание в дистальном межфаланговом суставе. Этот вид повреждения обычно возникает при внезапном ударе по кончику разогнутого пальца.

Может произойти отрыв сухожилия от места своего прикрепления или же может быть отрывной перелом дистальной фаланги, при котором сухожилие остается прикрепленным к костному фрагменту. Разрыв сухожилия у проксимального межфалангового сустава может привести к деформации по типу бутоньерки; всех больных с повреждением этого типа для восстановления следует направлять к хирургу.

Деформация по типу бутоньерки заключается в сгибании пальца в проксимальном межфаланговом суставе и переразгибании дистального межфалангового сустава. Она обычно возникает при повреждении с отрывом сухожилия разгибателя от места своего прикрепления на дорсальной поверхности средней фаланги. Латеральные пучки неуклонно натягиваются, соскальзывают волярно по оси проксимального межфалангового сустава и становятся сгибателями проксимального межфалангового сустава. Эта деформация обычно после повреждения сразу не проявляется, но развивается по мере того, как латеральные пучки сползают в волярном направлении.
Разрывы сухожилия над проксимальным межфаланговым суставом лечат так же, как и разрывы в области средних фаланг (в течение 3-4 нед). Настоятельно рекомендуется направление к специалисту.

Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро "Октябрьское поле"

В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности «лечебное дело».

С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.

С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

В настоящее время работает в клинике г. Москва.

2012 год – обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).

февраля 2014г. г. Москва – II конгресс травматологов и ортопедов. «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».

Ноябрь 2014г. - Повышение квалификации «Применение артроскопии в травматологии и ортопедии»

14-15 мая 2015г. г. Москва - Научно-практическая конференция с международным участием. «Современная травматология, ортопедия и хирурги катастроф».

2015 г. г. Москва – Ежегодная международная конференция «Артромост» .

Повреждение сухожилий разгибателей кисти

Сухожилия разгибателей находятся прямо под кожей на тыльной поверхности кисти и пальцев. Ввиду их такого поверхностного расположения даже незначительное ранение может легко повредить их.

Анатомия разгибательного сухожильного аппарата кисти

Сухожилия разгибателей расположены на тыльной стороне кисти и пальцев, позволяют нам разгибать пальцы. Они начинаются от ногтевых фаланг и прикрепляются к мышцам в области предплечья. На пальцах они имеют плоскую форму, но как только переходят в область пястных костей приобретают округлую форму (как трос).

Что происходит в результате травмы сухожилия разгибателя?

При разрыве сухожилия разгибателя намного меньше последствий и нарушений функции кисти, чем при повреждении сухожилий сгибателей пальцев. Если повреждение локализуется на уровне пальцев то верхний конец сухожилия не «убегает» (благодаря перемычкам между сухожилиями чуть выше головок пястных костей), но остается на месте и прирастает к окружающим тканям за 3 недели. Такое повреждение незначительно нарушает разгибание пальца, примерно наградусов. Функция кисти при этом почти не страдает. Для полного разгибания необходима операция. Если же повреждение сухожилия разгибателя локализуется на уровне пястных костей, запястья или предплечья, то за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение концов сухожилия. Многие факторы могут повлиять на серьезность травмы, включая переломы, инфекции, соматическими заболеваниями, и индивидуальные различия.

Молоткообразный палец кисти

Молоткообразная деформация пальцев представлена на рисунке. Представляет собой согнутую ногтевую фалангу в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом или падение на выпрямленный палец либо прямой удар. Если не лечить данное повреждение, то ногтевая фаланга не будет разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию палец не потеряет, т.к. центральный пучок сухожилия разгибателя прикрепляется к средней фаланге пальца.

Эта деформация вызвана тем, что сухожилия сгибателей постоянно в тонусе и стремиться согнуть палец без противодействия разгибателя.

Не редко повреждение сопрягается с отрывом части дистальной фаланги.

Деформация бутоньерка

Представляет собой согнутый палец в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом, циркулярной пилой. Если не лечить данное повреждение, то палец не будет полностью разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию он не потеряет, т.к. по бокам от центрального пучка сухожилия разгибателя идут боковые и они возьмут на себя часть разгибательной функции. Сухожилия сгибателей будут стремиться согнуть его без противодействия разгибателя.

Представляет собой полностью согнутый палец во всех суставах. Причиной такого повреждения сухожилия разгибателя пальцев, как правило, является ранение острым предметом, циркулярной пилой на уровне пястных костей, запястья или предплечья. Если не лечить данное повреждение, то будет значительная потеря разгибательной функции одного или нескольких пальцев. Незначительные разгибательные движения (20-30 градусов) останутся ввиду перемычек между сухожилиями разгибателей на уровне головок пястных костей.

Первая помощь при повреждении сухожилий

Если Вы серьезно поранили кисть наложите давящую повязку и приложите лед немедленно. Это остановит или резко замедлит кровотечение. Поднимите руку над головой чтобы снизить скорость кровотока. Обратитесь к врачу травматологу как можно скорее.

Врач должен произвести первичную хирургическую обработку раны, что включает в себя промывание раны растворами антисептиков, остановку кровотечения и зашивание. После этого выполняется прививка против столбняка и антибиотики для предотвращения инфекции.

Далее, если врач диагностировал повреждение сухожилия разгибателя кисти, то он направляет Вас к специалисту по хирургии кисти для лечения повреждения сухожилия, т.е. нужно выполнить операцию «шов сухожилия» иначе разгибательная функция пальца будет утрачена.

Лечение повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти

В лечении повреждений сухожилий разгибателей пальцев применяется не только хирургический метод, но и консервативный, в отличие от повреждений сухожилий сгибателей. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но с длительным ношением гипса или пластиковой шины. Повреждение сухожилия на уровне пястных костей, запястья и предплечья, к сожалению, лечатся только хирургически. Так как концы разорванного или разрезанного сухожилия нужно сшить. Врач объяснит Вам необходимость и преимущества различных методов лечения травм сухожилий разгибателей.

Методы лечения при различных повреждениях сухожилий разгибателей

Молоткообразный палец кисти

Если травма сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава закрытая, возможно консервативное лечение, а именно – шинирование в течение 5-ти недель. Иногда, для более быстрого восстановления, выполняют операцию «шов сухожилия разгибателя» и на уровне пальцев. Шина после операции используется для поддержания пальца в разогнутом положении до сращения сухожилия (примерно 3 недели). Шина должна оставаться на пальце постоянно. Снятие шины раньше срока может привести к разрыву несформировавшегося рубца сухожилия и кончик пальца (ногтевая фаланга) снова вернется в положение сгибания. В таком случае шинирование выполняется заново. Врач должен наблюдать Вас во время лечения, чтобы определить достаточно ли жестко фиксирована шина, не сломалась ли она и снимет её в надлежащее время.

Деформация бутоньерка

Лечение включает в себя шинированием средний сустав в прямом положении, пока ранения сухожилия полностью исцелен. Иногда, швы необходимы, когда сухожилия были сокращены и даже если сухожилие разрывается. Если травма не лечится, или если шины не правильно носить, палец может быстро стать еще более изогнутые и, наконец, застывают в этом положении. Обязательно следуйте указаниям вашего врача и носить шину в течение как минимум четырех до восьми недель. Ваш врач скажет вам, когда вы можете прекратить носить шину.

Раны на тыльной стороне кисти и запястья с повреждением сухожилий разгибателей

Ранение (повреждение) сухожилий разгибателей на уровне пястных костей, запястья или предплечья в любом случае предполагает хирургическое лечение, т.к. за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение поврежденных концов.

Операция выполняется под проводниковой или местной анестезией. Поврежденные концы сухожилия сшиваются. Выполняется тщательный гемостаз (остановка кровотечения) и рана зашивается. Накладывается гипсовый лонгет или пластиковая шина как обязательная послеоперационная иммобилизация во избежание разрыва сшитого сухожилия. Операция производится в амбулаторных условиях и пациент сможет пойти домой.

Реабилитация

После любого метода лечения повреждений сухожилий разгибателей, как после консервативного, так и после хирургического, необходима реабилитация (лечебная физкультура, разработка движений). Сухожилия достаточно прочно срастаются за 3 -5 недель (в зависимости от локализации) недели после чего можно снимать гипс или шину. Но разработку движений очень важно начать на ранних стадиях, иначе место где сухожилие сшито может подпаяться (прирасти) к окружающим тканям и возникнет ограничение разгибания. И все труды хирурга и пациента на смарку. Реабилитацию необходимо начать под присмотром лечащего врача или реабилитолога, тогда шансы на полное восстановление разгибания будут очень велики.

При ограничении двежений пальцев читатйте так же статью про контрактуру Дюпюитрена

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.

ОДНА ФАЛАНГА СОГНУЛАСЬ И НЕ ВЫПРЯМЛЯЕТСЯ

mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;

font-family:»Times New Roman»;

всякого сомнения произошёл отрыв (разрыв) поверхностного разгибателя. Никакими

консервативными мероприятиями данную ситуацию не исправить. Единственное, что

можно было сделать - сразу после травмы наложить гипсовую иммобилизацию в

положении переразгибания. Не теряйте время - обратитесь в отделение травмы

кисти как можно скорее.

Адрес Клиники - Москва, ул.Троицкая, д. 5 (метро Цветной бульвар)

ВОПРОСЫ В ЛИЧНЫХ СООБЩЕНИЯХ ПЛАТНЫЕ! Все уточнения по ответу только в окне «Мнение зала»

МО, г. Дмитров, ул. Профессиональная, д. 26, корп. 1

Восстановление сухожилия разгибателя пальца

Восстановление поврежденных сухожилий разгибателей зависит от зоны и типа травмы.

Молоткообразный палец

Утрата целостности соединившихся боковых пучков на уровне прикрепления к основанию дистальной фаланги приводит к отсутствию ее разгибания, и известно как «молоткообразный палец».

Пассивное разгибание обычно сохранено полностью.

Функция центрального пучка без сопротивления на среднюю фалангу +/-расслабленность на уровне проксимального межфалангового сустава может вызвать гиперэкстензию проксимального межфалангового сустава.

Механизм формирования молоткообразной деформации

Закрытая травма (чаше всего)

• Внезапное форсированное сгибание разогнутого пальца
• Спорт, профессиональное занятие или домашняя работа
• Вызывает разрыв разгибательного аппарата на уровне прикрепления к тылу дистальной фаланги с или без отрыва костного фрагмента.

Классификация молоткообразных пальцев

• Закрытая травма, +/- отрывной перелом
• Самое частое повреждение

• Открытое повреждение сухожилия на уровне

• Сочетанный дефект кожи и сухожилия

• Повреждение от переразгибания
• Ладонный подвывих дистальной фаланги

Распространенность (встречаемость)

• Распространенность по полу и возрасту очень варьирует в разных странах
  • Чаще у подростков/молодых мужчин
  • Чаще у женщин среднего возраста
• Независимо от пола чаще повреждаются локтевые пальцы.

Консервативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

• Большинство случаев типа I лечится консервативно наложением шины.
• Без костного фрагмента:
  • восемь недель непрерывного шинирования
  • еще четыре недели на ночь
• С костным фрагментом:
  • Шесть недель непрерывной иммобилизации
• Рекомендуют снимать шину только для мытья.

• Способствовать сращению сухожилия
• Довести функцию до максимума
• Восстановить амплитуду движений в максимальном объеме
• Сохранить полную амплитуду неповрежденных суставов
• Предупредить развитие деформации по типу «лебединой шеи».

• Алюминиевая с мягким покрытием, которая может быть обрезана по размеру. Не должно быть острых краев
• Штампованная пластиковая (Stack)
• Изготовленная по индивидуальному заказу из термопластика.

• Тыльная шина допускает свободу проксимального межфалангового сустава и обеспечивает чувствительность кончика пальца. При использовании ладонной шины оба условия нарушаются
• Выраженное переразгибание может привести к нарушению кровообращения. Легкое сгибание может привести к дефициту разгибания.
• Необходим регулярный контроль положения шины и целостности кожи.
• Шина не должна быть свободной.

Через шесть недель (с переломом) и через восемь недель (без перелома)

• Начинают осторожные упражнения на сгибание
• В первую неделю не более 20-25° активного сгибания дистального межфалангового сустава.
• Во вторую неделю, если нет недостаточности разгибания, сустав можно согнуть до 35°.
• При тугоподвижности межфалангового сустава в разгибании возможно потребуется растяжение косых поддерживающих связок.
• При недостаточном разгибании может быть показано дополнительное шинирование (и упражнения откладывают)
• Рекомендуется шинирование между занятиями лечебной физкультурой в течение первых двух недель мобилизации с шиной на ночь в течение четырех недель.
• Может потребоваться десенситизация болезненного кончика пальца.
• Упражнения интенсифицируют постепенно до активного захвата и щипка.
• Сгибание усиливают при сохраненном разгибании.

Осложнения иммобилизации в шине

• Мацерация/некроз кожи
• Мацерация/некроз ногтевого ложа.
• Аллергия на пластырь
• Дефицит разгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Оперативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

Техника открытого восстановления описана, но результаты не лучше, чем при консервативном лечении. Очень высок процент осложнений.

Иммобилизация с использованием спицы Киршнера (погружают спицу и проводят ее косо [не продольно], чтобы избежать болей на кончике пальца) иногда показана пациентам, не способным носить шину из-за особенностей профессии или по другим социальным или психологическим причинам.

Тип 2 молоткообразный палец (открытое повреждение сухожилия на уровне или проксимальнее дистального межфалангового сустава)

Острая травма лечится путем хирургического восстановления разгибательного аппарата, после которого осуществляют иммобилизацию в течение восьми недель с использованием шины или погруженной спицы Киршнера.

Тип 3 молоткообразный палец (сочетанный дефект кожи или сухожилия)

Требуется Восстановление мягких тканей

Тип 4 молоткообразный палец

Тип 4А повреждение зоны роста

• Разгибательный аппарат прикрепляется к базальному эпифизу.
• Возможна коррекция путем закрытой репозиции
• Шина в разгибании на четыре недели, затем контрольная рентгенограмма для оценки сращения перелома и положения фрагментов.

• Повреждение от избыточного сгибания
• 20-50% переломы суставной поверхности
• Можно лечить в шине, фиксацией спицами или путем открытой репозиции и внутренней фиксации. Соблюдать осторожность и не расколоть мелкий костный фрагмент спицей или винтом.

• Повреждение от переразгибания
• > 50% переломы суставной поверхности
• Ладонный подвывих дистальной фаланги по отношению к проксимальному фрагменту (который остается в правильном анатомическом положении, удерживаемый прикреплением сухожилия разгибателя и суставной капсулой). Дистальный фрагмент смещается в ладонную сторону.
• Можно лечить в шине, фиксацией спицей Киршнера или путем открытой репозиции и внутренней фиксации.
• При ладонном подвывихе основного фрагмента дистальной фаланги эффективен метод фиксации спицами Киршнера по Ishiguro.
  • Согнуть дистальный межфаланговый сустав.
  • Провести спицу Киршнера через тыльную поверхность средней фаланги на 1-2 мм к тылу и проксимальнее костного фрагмента.
  • Потянуть ногтевую фалангу в дистальном направлении и разогнуть для ее репозиции.
  • Провести осевую спицу через ногтевую фалангу через дистальный межфаланговый сустав.
  • Наложить защитную шину.
  • Удалить спицу через 4-6 недель.

Молоткообразный первый палец (зона TI, межфаланговый сустав)

• Закрытый молоткообразный первый палец лечится шинированием в течение 6-8 недель.
• При открытом повреждении молоткообразный первый палец можно лечить путем шва сухожилия.
• Протокол мобилизации такой же как при лечении типа 1 молоткообразных деформаций трехфаланговых пальцев.

Трехфаланговые пальцы - средняя фаланга (зона II) и основная фаланга первого пальца (зона TII)

Средняя фаланга трехфаланговых пальцев

Обычно возникает при открытых резаных ранах или размозжении (чаще, чем при закрытых повреждениях как в зоне I).

Часто неполное повреждение сухожилия из-за его ширины на уровне сред ней фланги.

При повреждении менее 50% можно не сшивать сухожилие.

При восстановлении выполняют обвивной шов или шов перекрещивающимися стежками по Silversklold. Сухожилие, как правило, слишком тонкое (0,5 мм), чтобы использовать осевой шов.

• Шинируют дистальный межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
• Активное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе разрешают выполнять во время иммобилизации.

Проксимальная фаланга первого пальца

При повреждении сухожилия длинного сгибателя на уровне основной фаланги его можно сшить, как описано выше, либо использовать осевой шов с перекрещивающимися стежками по Silversklold.

• Шинируют межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
• Активное сгибание в пястно-фаланговом суставе разрешено.

Повреждение сухожилия разгибателя трехфаланговых пальцев по типу бутоньерки

Деформация по типу бутоньерки (пуговичной петли)

• Проксимальный межфаланговый сустав пальца удерживается в положении сгибания, дистальный межфаланговый сустав переразогнут.
• При отсутствии лечения может развиться стойкая деформация.

Причины

• Закрытое повреждение центрального пучка.
• Закрытое повреждение центрального пучка с отрывным переломом.
• Открытое повреждение центрального пучка.
• Ладонный вывих в проксимальном межфаланговом суставе с отрывом центрального пучка от места прикрепления к основанию средней фаланги.

Деформация по типу псевдобутоньерки

• Обычно вследствие повреждения от переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
• Сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава ведет к сокращению косых удерживающих связок и соответственно, к утрате сгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Лечение острого открытого повреждения по типу бутоньерки

• Сухожилие может быть сшито.
• При загрязненных ранах с утратой сухожильной ткани для восстановления центрального пучка необходим альтернативный метод.

• Адекватная культя центрального пучка - прямой шов с наложением осевого шва и обвивного перекрещивающегося по тыльной поверхности сухожилия.
• Неадекватная культя центрального пучка - трансоссальная фиксация через канал в основании средней фаланги или якорная фиксация.

Пластика свободным сухожильным трансплантатом

Возможно выполнение в экстренном порядке или при отсроченном вмешательстве.

Фрагмент расщепленного сухожилия длинной ладонной мышцы проводят через канал в основании средней фаланги и концы перекрещивают над суставом в виде восьмерки.

Свободные концы трансплантата обвивают вокруг боковых пучков разгибательного аппарата.

Проксимальный межфаланговый сустав фиксируют в разгибании приблизительно на 2 недели, затем начинают осторожную активную мобилизацию в небольшом объеме, постепенно увеличивая амплитуду до полного сгибания в течение 6 недель.

Дистально основанный лоскут центрального пучка

Для замещения дефекта центрального пучка используют часть проксимального отдела центрального пучка, развернутую в дистальном направлении.

Ушивают дефект в проксимальной части центрального пучка.

Восстановление с отщепом бокового пучка

• Отделяют боковые пучки от их латерального прикрепления к косым удерживающим связкам.
• Расщепляют боковые пучки вдоль на 2 см.
• Подшивают медиальную часть к средней линии, оставляя латеральные части на месте для выполнения функции боковых пучков.

Повреждения первого пальца

Разгибатели обычно достаточно крупные, для наложения осевого и перекрещивающегося швов по тылу.

Повреждения на уровне основной фаланги трехфаланговых пальцев

Необходима аккуратность, чтобы не нарушить соотношение протяженности центральных и боковых компонентов разгибательного аппарата.

Для предотвращения спаек следует рано начать движения с небольшой амплитудой.

Частичное повреждение

Для восстановления используют обвивной перекрещивающийся шов или шов эпитенона.

Ранняя мобилизация для предупреждения спаек.

Полное повреждение

Для восстановления применяют осевой шов и обвивной перекрещивающийся или шов эпитенона.

Повреждения первого пальца (зона TIV, пястная кость)

Сухожилия длинного и короткого разгибателей представляют собой четко выраженные овальные сухожилия.

Травма от улара (кулаком о зубы)

При ударе кулаком повреждается пястно-фаланговый сустав. Пациенты могут с неохотой описывать механизм травмы.

При ударе о зубы повреждается сухожилие разгибателя, капсула сустава с инфицированием микрофлорой полости рта.

Это повреждение часто поздно диагностируется лишь после развития инфекции.

Гнойный артрит может развиться уже через 48 часов после травмы.

Раневой канал проходит через кожу, сухожилие разгибателя, капсулу сустава и синовиальную оболочку в сустав.

Возможен дефект суставного хряща, перелом или инородное тело в суставе (например, фрагмент зуба) в головке пястной кости.

• Рентгенография для выявления перелома или инородного тела.
• Анализы крови.
• Посев раневого отделяемого.
• Контроль лейкоцитов и С-реактивного белка, особенно при наличии инфекции.

Хирургическое лечение повреждения от удара в зоне V

• Проконтролировать состояние иммунизации против столбняка
• Начать внутривенное введение антибиотиков.
• Осмотреть рану в операционной. При осмотре кисти с разогнутыми пястно-фланговыми суставами взаимное расположение кожи, сухожилия и капсулы сустава меняется (так как они перекрывают друг друга). Легко не заметить повреждение капсулы сустава.
• Иссечь края кожной раны в пределах 1-2 мм.
• Расширить рану проксимально и дистально.
• Обычно имеется видимое повреждение сухожилия разгибателя, концы которого можно развести. В ином случае необходимо продольно расщепить сухожилие для осмотра пястно-фалангового сустава.
• Возможно видимое повреждение капсулы сустава. Если точно известно, что повреждение возникло вследствие удара о зубы, необходимо вскрыть сустав продольно и промыть его (даже если нет видимых колотых ран).
• Первичное ушивание раны не проводится.
• Если сустав инфицирован, то необходимы повторные промывания сустава в условиях операционной до тех пор, пока рана не станет чистой. Повторить посев.
• Значительные повреждения сухожилия восстанавливают в отсроченном порядке после очищения раны.
• Незначительное повреждение разгибателя можно оставить без ушивания для самостоятельного заживления.

Повреждение разгибательного капюшона

Толстое сухожилие на уровне разгибательного капюшона можно восстановить осевым швом с выполнением обвивного перекрещивающегося шва.

Открытое поврежление сагиттальных пучков

Повреждение сагиттальных пучков встречается не часто, так как они защищены от травмы своим расположением.

Сагиттальные пучки следует восстанавливать, в противном случае сухожилие разгибателя будет смещаться латерально, вызывая неудобство и утрату разгибания.

Закрытое повреждение сагиттальных пучков

Подкожный разрыв лучевых сагиттальных пучков с подвывихом сухожилия разгибателя в локтевую сторону возможен у неревматоидных пациентов вследствие травмы (форсированное сгибание или разгибание).

Это приводит к дискомфорту, смещению сухожилия разгибателя со щелчком при сгибании пястно-фалангового сустава и дефициту разгибания.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в остром периоде

До двух недель после травмы.

Шинирование пястно-фалангового сустава в положении сгибания под углом 10-20° сгибания в течение шести недель.

Оставить межфаланговые суставы свободными.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в отсроченном периоде

Требуется один из способов восстановления для стабилизации и централизации сухожилия разгибателя. К ним относятся:

• Прямое восстановление лучевых сагиттальных пучков.
• Восстановление с использованием сухожильной перемычки.
• Восстановление с использованием отщепа общего разгибателя пальцев, проведенного под межпястной связкой и подшитого на себя.
• Использование свободного сухожильного трансплатата.
• Пятый палец - транспозиция сухожилия разгибателя мизинца при подвывихе разгибателя с отведением пятого пальца в пястно-фаланговом суставе.

Для восстановления баланса может потребоваться ограниченная мобилизация локтевого сагиттального пучка.

Повреждения первого пальца (зона TV, запястно-пястный сустав)

Короткий разгибатель первого пальца и длинная отводящая первый палец мышца (2-4 сухожильных пучка) могут повреждаться в зоне V.

Эти сухожилия могут быть восстановлены с использованием осевого и обвивного швов, как описано выше.

Может быть повреждена поверхностная ветвь лучевого нерва. Ее следует восстановить, поскольку неврома и невропатическая боль ограничивают трудоспособность.

Повреждения трехфаланговых пальцев (зона VI, пястная кость)

При повреждениях сухожилий разгибателей в зоне VI прогноз лучше, чем при травмах в зоне II-V. Они могут быть восстановлены осевым и обвивным швами, как описано выше.

Повреждения на уровне запястья (зона VII)

Открытые повреждения

Шов сухожилий в этой зоне выполняется так же, как описано для зон V и VI. Правильное расположение концов поврежденных сухожилий при множественных повреждениях (часто встречается) может быть затруднено. Следует действовать методично, при необходимости наложить маркировочные швы.

Восстановление удерживающей связки разгибателей

При повреждениях разгибателей на уровне запястья нарушается целостность удерживающей связки.

Иногда связку приходится дополнительно рассекать для доступа в проксимальном и дистальном направлениях.

Для исключения возможности натяжения сухожилий по типу тетивы лука нужно постараться сохранить часть связки в каждом канале.

Подкожный разрыв

Локтевой сгибатель запястья может сместиться в локтевую сторону с супинацией, ладонным сгибанием и локтевой девиацией после перелома Коллиса.

Повреждения на уровне дистального отдела предплечья (зона VIII)

• Восстанавливают сухожилия как описано выше.
• При повреждении на уровне сухожильно-мышечной части возможен шов, если сохранилась часть сухожильной ткани на проксимальном конце.
• Шов бок в бок или транспозиция сухожилия (первичная или отсроченная) выполняются при невозможности прочной фиксации с мышечным брюшком.

Повреждения на уровне проксимальной трети предплечья (зона IX)

• Разгибатели запястья, общий разгибатель пальцев, разгибатель мизинца отходят от латерального надмыщелка.
• Разгибатели первого пальца, длинная отводящая первый палец мышца, и собственный разгибатель второго пальца отходят от проксимального отдела предплечья.
• Утрата функции после травмы может быть вследствие:
  • Пересечения мышцы
  • Повреждения нерва
• Комбинации и того и другого
• Внутреннее повреждение может быть значительно серьезнее, чем представляется вначале по повреждению кожи.

Мышца

Мышечные брюшки трудно восстановить. Иногда можно адаптировать пересеченные концы швом за эпимизий. Не следует захватывать большие фрагменты мышцы в шов, это может вызвать ишемию и некроз.

Лучевой нерв

От лучевого нерва отходят ветви к плечевой, плечелучевой мышцам и к длинному лучевому разгибателю запястья на уровне дистальной трети плеча. Затем он делится на двигательную и чувствительную ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва (чувствительная) продолжается дистально под плечелучевой мышцей, выходя на уровне дистальной трети через анатомическую табакерку. Повреждение двигательной ветви лучевого нерва должно быть диагностировано при ревизии, при возможности с восстановлением. При утрате функции лучевого нерва показана его Восстановление в отсроченном порядке или выполнение транспозиции сухожилий.

• Оцените материал

Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!

Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.