Пояснично-крестцовое сплетение. Симптомы поражения поясничного сплетения и его ветвей Крестец нервы

Крестцовое сплетение, plexus sacralis , образовано передними ветвями V поясничного (Lv), верхних четырех крестцовых (Si-Siv) и части передней ветви IV поясничного (Lfv ) спинно­мозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинномозго­вого нерва, а также присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснйчно-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis . Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединя­ется с передними ветвями I, II, III и IV крестцовых спинномоз­говых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоми­нает треугольник, основание которого находится у тазовых крест­цовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седа­лищного отверстия, через которое из полости таза выходят наи­более крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение на­ходится между двумя соединительнотканными пластинками. Сза­ди от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди - верхняя тазовая фасция.

Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длин­ные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свобод­ной части конечности (рис. 190).

Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.

Первые три нерва:

1. N. {musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus (Liv-Si);

2. N. piriformis (Si-Sn);

3. N . musculi quadrdti femoris (Li-Siv), направляются к од­ноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.

4Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior (Liv-Lv, Si), выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и рядом с одно­именной веной в ягодичную область, где проходит между малой и средней ягодичными мышцами (рис. 191). Иннервирует сред­нюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

5Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (Lv, Si-Sn), является наиболее длинным нервом среди коротких ветвей крестцового сплетения. Из полости таза этот нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и рядом с веной, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Ветви нижнего ягодичного нерва на­правляются к большой ягодичной мышце.

6. Половой нерв, п. pudendus (Si-Siv), покидает по­лость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седа­лищную ость и через малое седалищное отверстие входит в се-далищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке этот нерв ложится на латеральную ее стенку, идет вперед в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мыш­цу, и делится на конечные ветви.

В седалищно-прямокишечной ямке от полового нерва отходят: нижние прямокишечные нервы, пп. reddles inferiores , направ­ляющиеся к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода; промежностные нервы, nn . perineales , которые иннервируют mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), кожу промежно­сти, а также кожу задней поверхности мошонки у мужчин - задние мошоночные нервы, nn . scrotdles posteriores , или больших половых губ - задние губные нервы, nn . labiates posteriores , у женщин. Конечная ветвь полового нерва - дорсальный нерв полового члена (клитора), п. dorsalis penis (clitoridis ) , вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой попе­речной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

1 Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior (Si-Sin), является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выйдя из полости таза через подгрушевидное отвер­стие, нерв направляется вниз и выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухо­жильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фас­цию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бед­ра вплоть до подколенной ямки.

У нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кож­ного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, пп. [гг.] clunium inferiores , которые огибают край этой мышцы и иннервируют кожу ягодичной области. Промежностные ветви, rr . perineales , направляются к коже промежности.

2 Седалищный нерв, п. ischiadicus (Liv - Lv), (Si-Sin), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седа­лищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, за­тем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, п. tibialis , и более тонкую лате­ральную ветвь - общий малоберцовый нерв, п. peroneus [ fibu - Idris ] communis (рис. 192). Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в под­коленной ямке.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полу­перепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Поясничное сплетение (pl. lumbalis) формируется из передних ветвей трех верхних поясничных, а также части волокон TVII и LIV спинномозговых нервов. Оно располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков, на передней поверхности квадратной мышцы поясницы и в толще большой поясничной мышцы. От этого сплетения отходят последовательно следующие нервы: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный. При помощи двух-трех соединительных ветвей поясничное сплетение анастомозируст с пояагичной частью симпатического ствола. Двигательные волокна, которые входят в состав поясничного сплетения, иннервируют мышцы брюшной стенки и тазового пояса. Эти мышцы сгибаются и наклоняют позвоночник, сгибают и разгибают в тазобедренном суставе нижнюю конечность, отводят, приводят и ротируют нижнюю конечность, разгибают се в коленном суставе. Чувствительные волокна этого сплетения иннервируют кожу нижних отделов живота, передней, медиальной и наружной поверхности бедра, мошонки и верхненаружных отделов ягодицы.

Из-за большой протяженности поясничное сплетение полностью поражается сравнительно редко. Иногда это наблюдается при мышечных травмах острым предметом, костными отломками (при переломах позвоночника и костей таза) или при сдавлении гематомой, опухолями окружающих тканей, беременной маткой, при воспалительных процессах в забрюшинном пространстве (миозит поясничных мышц, флегмона, абсцесс) и при инфильтрате вследствие воспалительных процессов в яичниках, червеобразном отростке и др. Чаще встречается одностороннее поражение сплетения, или части его.

Симптомы поясничного плексита характеризуются болью в зоне иннервации нижней части живота, поясничной области, костях таза (невралгическая форма плексита). Снижаются все виды чувствительности (гипестезих или анестезия кожи тазового пояса и бедер.

Выявляется болезненность при глубокой пальпации через переднюю брюшную стенку боковых отделов позвоночника и сзади в зоне четырехугольного пространства между нижним ребром и подвздошным гребнем, где расположена и прикрепляется квадратная мышца поясницы. Усиление боли возникает при поднятии выпрямленной нижней конечности вверх (в положении обследуемого лежа на спине) и при наклонах поясничного отдела позвоночника в стороны. При паралитической форме поясничного плексита развиваются слабость, гипотония и гипотрофия мышц тазового пояса и бедер. Снижается или утрачивается коленный рефлекс. Нарушаются движения в поясничном отделе позвоночника, в тазобедренном и коленном суставах.

Топический дифференциальный диагноз приходится проводить с множественным поражением формирующих его спинномозговых нервов (в начальной фазе инфекционно-аллергического полирадикулоневрита типа Гийена-Барре-Штроля, при эпидурите) и при сдавлении верхних отделов конского хвоста.

Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricuras) формируется волокнами ТХII и LI спинномозговых корешков. Из поясничного сплетения он выходит из-под латерального края m. psoas major и направляется по передней поверхности квадратной поясничной мышцы (позади нижнего полюса почки) косо вниз и латерально. Над подвздошным гребнем нерв прободает поперечную мышцу живота и располагается между ней и внутренней косой мышцей живота вдоль н выше cristae iliacae.

Достигая паховой (пупартовой) связки, подвздошно-подчревный нерв проходит через толщу внутренней косой мышцы живота и располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, вдоль и выше паховой связки, затем подходит к латеральному краю прямой мышцы живота и разветвляется в коже подчревной области. По пути этот нерв анастомозирует с подвздошно-паховым нервом, а затем от него отходят три ветви: двигательные (направляются к нижним отделам мышц брюшной стенки) и две чувствительные - латеральная и передняя кожная ветви. Латеральная и кожная ветвь отходит над серединой подвздошного гребня и, прободая косые мышцы, направляется к коже над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Передняя кожная ветвь является конечной и проникает через переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота над наружным кольцом пахового канала, где и заканчивается в коже выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала.

Обычно этот нерв поражается во время операции па органах живота и малого таза или при грыжесечении. В послеоперационном периоде появляется постоянная боль, усиливающаяся при ходьбе и наклонах туловища вперед. Боль локализуется в нижней части живота над паховой связкой, иногда и в зоне большого вертела бедра. Усиление боли и парестезии отмечается при пальпации верхнего края наружного кольца пахового канала и на уровне большого вертела бедра. Гипестезия локализуется над средней ягодичной мышцей и в паховой области.

Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) образуется из передней ветви LI (иногда - LII) спинномозгового корешка и располагается ниже, параллельно подвздошно-подчревному нерву. В интраабдоминальном участке нерв проходит под большой поясничной мышцей, затем пронизывает или огибает ее наружную часть и далее идет по передней поверхности квадратной мышцы пояснице под фасцией. Кнутри от передневерхней подвздошной ости находится место возможной компрессии нерва, поскольку на этом уровне он пронизывает сначала поперечную мышцу живота или ее апоневроз, затем под углом около 90° прободает внутреннюю косую мьшшу живота и вновь почти под прямым углом меняет свой ход, направляясь в щель между внутренней и наружной косыми мышцами живота. От подвздошно-пахового нерва отходят двигательные ветви к самым нижним отделам поперечной и внутренней косых мышц живота. Конечная чувствительная ветвь пронизывает наружную косую мьшшу живота или ее апоневроз сразу вентро-каудальнее от верхней передней подвздошной ости и идет далее внутри пахового канала. Ее разветвления снабжают кожу над лобком, а также у мужчин - над корнем полового члена и проксимальной части мошонки, у женщин - верхней части больших половых губ. Чувствительные ветви снабжают и небольшую зону в верхнем отделе передневнутренней поверхности бедра, но этот участок может перекрываться бедренно-половым нервом. Имеется еще и чувствительная возвратная ветвь, которая снабжает узкую полоску кожи над паховой связкой вплоть до подвздошного гребня.

Нетравматическое поражение подвздошно-пахового нерва обычно происходит вблизи верхней передней подвздошной ости, где нерв проходит через поперечную и внутреннюю косую мышцы живота и зигзагообразно изменяет свое направление на уровне соприкасающихся краев этих мышц. Здесь нерв может подвергаться механическому раздражению мышечными или фиброзными тяжами, когда их края, уплотняясь, давят на нерв при постоянном или периодическом мышечном напряжении, например при ходьбе. Развивается компрессионно-ишемическая нейропатия по типу туннельного синдрома. Кроме того, нередко подвздошно-паховый нерв поражается во время оперативных вмешательств, чаще после грыжесечения, аппендэктомии, нефрэктомии. Невралгия подвздошно-пахового нерва после грыжесечения возможна при затягивании нерва шелковым швом в области внутренней косой мышцы живота. Также на нерв может оказывать давление апоневроз после операции, проведенной по способу Бассини, либо нерв может сдавливаться через многие месяцы и даже годы после операции рубцовой тканью, которая образовывается между внутренней и наружной косыми мышцами живота.

Клинические проявление подвздошно-паховой нейропатии разделяются на две группы - симптомы поражения чувствительных и двигательных волокон. Наибольшую диагностическую ценность имеет поражение чувствительных волокон. У больных возникают боли и парестезии в паховой области, иногда болезненные ощущения распространяются в верхние отделы передневнутренней поверхности бедра и в поясничную область.

Характерна пальпаторная болезненность в типичном месте компрессии нерва - в точке, расположенной чуть выше и на 1-1,5 см кнутри от верхней передней подвздошной ости. Пальцевое сдавление в этой точке при поражении подвздошно-пахового нерва, как правило, вызывает или усиливает болезненные ощущения. Болезненна пальпация в области наружного отверстия пахового канала. Однако этот симптом не является патогномоничным. Пальпаторная болезненность в этой точке отмечается и при поражении бедренно-полового нерва. Кроме того, при компрессионных синдромах весь дистальный отрезок нервного ствола, начиная от уровня сдавления, обладает повышенной возбудимостью на механическое раздражение.

Поэтому при пальцевом сдавлении или покопачивакии в области проекции нерва только верхний уровень провокации болезненных ощущений соответствует месту компрессии. Зона чувствительных нарушений включает участок вдоль паховой связки, половину лобковой области, верхние две трети мошонки или большой половой губы, верхний отдел передневнутренней поверхности бедра. Иногда возникает характерная анталгическая поза при ходьбе - с наклоном туловища вперед, небольшим сгибанием и внутренней ротацией бедра на стороне поражения. Подобная анталгическая фиксация бедра отмечается и в положении больного лежа на спине. Некоторые больные принимают вынужденную позу на боку с приведенными к животу нижними конечностями. У больных с такой мононейропатией бывает ограничение разгибания, внутренней ротации и отведения бедра. Отмечается усиление боли по ходу нерва при попытке сесть из положения лежа на спине с одновременной ротацией туловища. Возможно понижение или повышение тонуса нижних брюшных мышц на стороне поражения. Поскольку подвздошно-паховый нерв иннервирует только часть внутренней косой и поперечной мышц живота, их слабость при указанной нейропатии трудно определить при клинических методах исследования; это удается обнаружить при электромиографии. В покое на стороне поражения отмечаются потенциалы фибрилляций и даже фасцикуляций. При максимальном напряжении (втягивание живота) амплитуда осцилляции на интерференционной электромиограмме значительно снижается по сравнению с нормой. Кроме того, амплитуда потенциалов на пораженной стороне бывает в 1,5-2 раза ниже, чем на здоровой. Иногда оказывается сниженным кремастерный рефлекс.

Поражение подвздошно-пахового нерва нелегко разграничить с патологией бедренно-полового нерва, поскольку они оба иннервируют мошонку или большие половые губы. В первом случае верхний уровень провокации болезненных ощущений при пальцевом сдавлении находится вблизи верхней передней подвздошной ости, во втором - у внутреннего отверстия пахового канала. Отличаются и зоны чувствительных выпадений. При поражении генитофеморального нерва отсутствует участок гипестезии кожи вдоль паховой связки.

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) образуется из волокон LI и LIII спинномозговых нервов. Он проходит косо через толщу большой поясничной мышцы, прободает ее внутренний край и далее следует по передней поверхности этой мышцы. На этом уровне нерв располагается кзади от мочеточника и направляется к паховой области. Бедренно-половой нерв может состоять из одного, двух или трех стволов, но чаще всего он делится на поверхности большой поясничной мышцы (изредка в ее толще) на уровне проекции тела LIII на две ветви - бедренную и половую.

Бедренная ветвь нерва располагается кнаружи и кзади от наружных подвздошных сосудов. Она по своему ходу расположена сначала позадиподвздошной фасции, затем впереди нее и далее проходит через сосудистое пространство под паховой связкой, где располагается кнаружи и кпереди от бедренной артерии. Затем она пронзает широкую фасцию бедра в области подкожного отверстия решетчатой пластинки и снабжает кожу этого участка. Другие ее ответвления иннервируют кожу верхней части бедренного треугольника. Эти веточки могут соединяться с передними кожными ветвями бедренного нерва и с ветвями подвздошно-пахового нерва.

Половая ветвь нерва располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы кнутри от бедренной ветви. Сначала она располагается кнаружи от подвздошных сосудов, затем пересекает нижний конец наружной подвздошной артерии и проникает в паховый канал через глубокое паховое кольцо. В канале вместе с половой ветвью у мужчин находится семенной канатик, у женщин - круглая связка матки. Выходя из канала через поверхностное кольцо, половая ветвь у мужчин направляется далее к мышце, поднимающей мошонку, и к коже верхней части мошонки, оболочке яичка и к коже внутренней поверхности бедра. У женщин эта ветвь снабжает круглую связку матки, кожу области поверхностного кольца пахового канала и больших половых губ. Этот нерв может поражаться на различных уровнях. Кроме сдавления спайками основного ствола нерва или обеих его ветвей на уровне большой поясничной мышцы, иногда бедренная и половая ветви могут повреждаться избирательно. Сдавление бедренной ветви бывает при ее прохождении через сосудистое пространство под паховой связкой, а половой ветви - при прохождении через паховый канал.

Наиболее частым симптомом нейропатии бедренно-полового нерва является боль в паховой области. Она обычно иррадиирует в верхний отдел внутренней поверхности бедра, изредка - и в нижние отделы живота. Боли постоянные, ощущаются больными ив положении лежа, однако усиливаются при стоянии и ходьбе. В начальной стадии поражения бедренно-полового нерва могут отмечаться только парестезии, боли присоединяются позже.

При диагностике нейропатии бедренно-полового нерва учитываются локализация боли и парестезии, болезненность при пальпации внутреннего пахового кольца; боли при этом иррадиируют в верхнюю часть внутренней поверхности бедра. Характерно усиление или возникновение болей при переразгибании конечности в тазобедренном суставе. Гипестезия соответствует зоне иннервации этого нерва.

Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) наиболее часто образуется из спинномозговых корешков LII и LIII, но возможны варианты, при которых он образуется из корешков LI и LII. Начинается он от поясничного сплетения, которое расположено под большой поясничной мышцей, затем прободает ее наружный край и продолжается косо вниз и кнаружи, проходит через подвздошную ямку к верхней передней подвздошной оста. На этом уровне он располагается за паховой связкой или в канале, образованном двумя листками наружной части этой связки. В подвздошной ямке нерв располагается забрюшинно. Здесь он пересекает подвздошную мышцу под покрывающей ее фасцией и подвздошную ветвь подвздошно-поясничной артерии. Ретроперитонеально спереди от нерва располагаются слепая кишка, аппендикс и восходящая ободочная кишка, слева - сигмовидная кишка. После прохождения паховой связки нерв чаще всего располагается на поверхности портняжной мышцы, где он делится на две ветви (приблизительно на 5 см ниже верхней передней подвздошной ости). Передняя ветвь продолжается вниз и проходит в канале широкой фасции бедра. Приблизительно на 10 см ниже верхней передней подвздошной ости она прободает фасцию и вновь делится на наружную и внутреннюю ветви для передненаружной и наружной поверхностей бедра соответственно. Задняя ветвь латерального кожного нерва бедра поворачивает кзади, располагается подкожно и делится на ветви, которые достигают и иннервируют кожу над большим вертелом по наружной поверхности верхней половины бедра.

Поражения этого нерва встречаются сравнительно часто. Еще в 1895 г. были предложены две основные теории, объясняющие его поражение: инфекционно-токсическая (Bernhardt) и компрессионная (В. К. Рот). Выяснены некоторые анатомические особенности в месте прохождения нерва, которые могут повышать риск его повреждений вследствие сдавления и натяжения.

1. Нерв при выходе из полости таза под паховую связку делает резкий изгиб под углом и прободает подвздошную фасцию. В этом месте он может сдавливаться и подвергаться трению об острый край фасции нижней конечности в тазобедренном суставе при наклоне туловища вперед.
2. Сдавление и трение нерва могут возникать в месте его прохождения и изгиба под углом на участке между верхней передней подвздошной остью и местом прикрепления паховой связки.
3. Наружная часть паховой связки нередко раздваивается, образуя канал для нерва, который может сдавливаться на этом уровне.
4. Нерв может проходить рядом с неровной костной поверхностью области верхней подвздошной ости вблизи сухожилия портняжной мышцы.
5. Нерв может проходить и сдавливаться между волокнами портняжной мышцы там, где она еще состоит преимущественно из сухожильной ткани.
6. Нерв иногда пересекает подвздошный гребень непосредственно за верхней передней подвздошной остью. Здесь он может сдавливаться краем кости и подвергаться трению при движениях в тазобедренном суставе или наклоне туловища вперед.
7. Нерв может сдавливаться в туннеле, образованном широкой фасцией бедра, и подвергаться трению о край фасции в месте выхода из этого туннеля.

Сдавление нерва на уровне паховой связки является наиболее частой причиной его поражения. Реже нерв может сдавливаться на уровне поясничной или подвздошной мышц при забрюшинной гематоме, опухоли, беременности, при воспалительных заболеваниях и операциях в брюшной полости и т. п.

У беременных компрессия нерва происходит не на абдоминальном его отрезке, а на уровне паховой связки. При беременности увеличиваются поясничный лордоз, угол наклона таза и разгибание в тазобедренном суставе. Это приводит к натяжению паховой связки и сдавлению нерва в том случае, если он проходит через дупликатуру в этой связке.

Этот нерв может поражаться при сахарном диабете, брюшном тифе, малярии, опоясывающем лишае, при авитаминозе. Способствовать развитию этой нейропатии может ношение тугого пояса, корсета или тесного нижнего белья.

В клинической картине при поражении латерального кожного нерва бедра наиболее часто встречаются ощущение онемения, парестезии типа ползания мурашек и покалывания, ощущение жжения, холода по передненаружной поверхности бедра. Реже возникает ощущение зуда и нестерпимой боли, которые иногда носят каузалгический характер. Заболевание называется парестетической мералгией (болезнь Рота-Бернгардта). Кожная гипестезия или анестезия встречаются в 68 % случаев.

При парестетической мералгии степень выраженности нарушения тактильной чувствительности больше, чем болевой и температурной. Встречается и полное выпадение всех видов чувствительности: исчезает пиломоторный рефлекс, могут развиваться трофические расстройства в виде истончения кожи, гипергидроза.

Болезнь может возникать в любом возрасте, по чаще всего заболевают лица среднего возраста. Мужчины заболевают в три раза чаще, чем женщины. Встречаются семейные случаи этого заболевания.

Типичные приступы парестезии и болей по передненаружной поверхности бедра, которые возникают при стоянии или длительной ходьбе и при вынужденном лежании на спине с выпрямленными ногами, позволяют предположить это заболевание. Диагноз подтверждается возникновением парестезии и болей в нижней конечности при пальцевом сдавлении наружной части паховой связки вблизи верхней передней подвздошной ости. При введении местного анестетика (5-10 мл 0,5 % раствора новокаина) на уровне сдавления нерва болезненные ощущения проходят, что также подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с поражением спинномозговых корешков LII - LIII, что обычно сопровождается и двигательными выпадениями. При коксартрозе могут возникать боли неопределенной локализации в верхних отделах наружной поверхности бедра, но при этом нет типичных болевых ощущений и нет гипестезии.

Запирательный нерв (n.obturatorius) является производным преимущественно передних ветвей LII -LIV (иногда LI - LV) спинномозговых нервов и располагается позади или внутри большой поясничной мышцы. Далее он выходит из-под внутреннего края этой мьшщы, прободает подвздошную фасцию и проходит вниз на уровне крестцово-подвздошного сочленения, затем спускается по боковой стенке таз а и входит в запиратепьный канал вместе с запирательными сосудами. Это - костно-фиброзный тунель, крышей которого служит запирательный желоб лобковой кости, дно образовано запирательными мышцами, отделенными от нерва запирательной мембраной. Фиброзный неэластичный край запирательной мембраны представляет собой наиболее уязвимое место по ходу нерва. Через запирательный канал из полости таза нерв переходит на бедро. Выше канала от запирательного нерва отделяется мышечная ветвь. Она также проходит через канал и затем разветвляется в наружной запирательной мышце, которая ротирует нижнюю конечность. На уровне запирательного канала или ниже нерв делится на переднюю и заднюю ветви.

Передняя ветвь снабжает длинную и короткую приводящие мьшщы, тонкую и непостоянно - гребенчатую мышцу. Эти длинная и короткая приводящие мышцы приводят, сгибают и вращают бедро кнаружи. Для определения их силы применяют следующие тесты:

1. обследуемому, который лежит на спинс выпрямленными нижними конечностями, предлагают их сдвинуть; обследующий пытается их развести;
2. обследуемому, который лежит на боку, предлагают поднять находящуюся сверху нижнюю конечность и привести к ней другую нижнюю конечность. Обследующий поддерживает поднятую нижнюю конечность, а движению другой нижней конечности, которая приводится, оказывает сопротивление.

Тонкая мышца (m. gracilis) приводит бедро и сгибает в коленном суставе голень, ротируя ее внутрь.

Тест для определения действия топкой шпицы: обследуемому, который лежит на спине, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе, поворачивая ее внутрь и приводя бедро; обследующий пальпирует сокращенную мышцу.

После отхождения мышечных ветвей передняя ветвь в верхней трети бедра становится только чувствительной и снабжает кожу внутренней поверхности бедра.

Задняя ветвь иннервирует большую приводящую мышцу бедра, суставную сумку тазобедренного сустава и надкостницу задней поверхности бедренной кости.

Большая приводящая мышца приводит бедро.

Тест для определения силы большой приводящей мышцы: обследуемый лежит на спине, выпрямленная нижняя конечность отведена в сторону; ему предлагают привести отведенную нижнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу. Следует отметить индивидуальную вариабельность зоны чувствительной иннервации кожи внутренней поверхности бедра от верхней трети бедра до середины внутренней поверхности голени. Это связано с тем, что чувствительные волокна из состава запирательного нерва объединяются с такими же волокнами бедренного нерва, иногда формируют новый самостоятельный ствол - добавочный запирательный нерв.

Поражения запирательного нерва возможны на нескольких уровнях; в начале отхождения - под поясничной мышцей или внутри ее (при забрюшинной гематоме), на уровне крестцово-подвздошного сочленения (при сакроилеите), в боковой стенке таза (сдавление маткой при беременности, при опухоли шейки матки, яичников, сигмовидной кишки, при аппендикулярном инфильтрате в случае тазового расположения аппендикса и др.), на уровне запирательного канала (при грыже запирательного отверстия, лонном остите с отеком тканей, формирующих стенки канала), на уровне верхнемедиальной поверхности бедра (при сдавлении рубцовой тканью, при длительном резком сгибании бедра под наркозом во время оперативные вмешательств и т. д.).

Клиническая картина характеризуется чувствительными и двигательными расстройствами. Боль распространяется из паховой области на внутреннюю часть бедра и бывает особенно интенсивной при сдавлении нерва в запирательном канале. Отмечаются также парестезии и ощущение онемения в области бедра. В случаях сдавления нерва грыжей запирательного отверстия боли усиливаются при повышении давления в брюшной полости, например при кашле, а также при разгибании, отведении и внутренней ротации бедра.

Чувствительные выпадения чаще всего локализуются в средней и нижней третях внутренней поверхности бедра, иногда гипестезия может выявляться и на внутренней поверхности голени, вплоть до ее середины. Из-за перекрытия кожной зоны иннервации запирательного нерва соседними нервами нарушения чувствительности редко доходят до степени анестезии.

При поражении запирательного нерва развивается гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра. Она достаточно выражена, несмотря на то, что большая приводящая мышца частично иннервируется и седалищным нервом. Из снабжаемых запирательным нервом мышц наружная запирательная мышца вращает бедро кнаружи, приводящие мышцы участвуют в ротации и сгибании бедра в тазобедренном суставе, а тонкая мышца - в сгибании голени в коленном суставе. Когда выпадает функция всех этих мышц, заметно нарушается только приведение бедра. Сгибание и наружная ротация бедра, а также движения в коленном суставе в достаточной степени выполняются мышцами, иннервируемыми другими нервами. При выключении запирательного нерва развивается выраженная слабость приведения бедра, но полностью это движение не выпадает. Раздражение нерва может вызвать заметный вторичный спазм приводящих мышц, а также рефлекторную сгибательную контрактуру в коленном и тазобедренном суставах. Поскольку при раздражении запирательного нерва некоторые движения бедра могут усиливать боль, у больных появляется щадящая походка, движения в тазобедренном суставе ограничены. Из-за выпадения функции приводящих мышц бедра нарушается устойчивость при стоянии и ходьбе. Переднезаднее направление движения нижних конечностей при ходьбе замещается направленным кнаружи отведением конечности. В этом случае соприкасающаяся с опорой стопа и вся нижняя конечность находятся в неустойчивом положении, и при ходьбе отмечается циркумдукция. На пораженной стороне отмечается также выпадение или снижение рефлекса приводящих мышц бедра. Возникают затруднения при укладывании больной ноги на здоровую (в положении лежа на спине, сидя).

Вегетативные нарушения при поражении запирательного нерва проявляются в виде ангидроза в зоне гипестезии на внутренней поверхности бедра.

Диагноз поражения запирательного нерва определяется по наличию характерных болей, чувствительных и двигательных нарушений. Чтобы выявить парез приводящих мышц бедра, применяют вышеизложенные приемы.

Рефлекс с приводящих мышц бедра вызывается резким ударом перкуссионного молотка по I пальцу врача, наложенному на кожу над приводящими мышцами под прямым углом к их длинной оси, приблизительно на 5 см выше внутреннего надмыщелка бедра. При этом ощущается сокращение приводящих мышц и выявляется асимметрия рефлекса на здоровой и пораженной сторонах.

Пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacralis) - сплетение передних ветвей поясничных и крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) сформировано передними ветвями трех верхних поясничных, частично XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов. Часть передней ветви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость таза, образуя с передней ветвью V поясничного спинномозгового нерва пояснично-крестцовый ствол, связывающий поясничное и крестцовое сплетения. Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образовано пояснично-крестцовым стволом и передними ветвями верхних четырех крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение располагается кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы, из-под латерального края которой (или прободая ее) выходят его ветви (рис. ). Мышечные ветви отходят от всех передних ветвей, формирующих сплетение (еще до их соединения между собой); они иннервируют большую и малую поясничные мышцы, квадратную мышцу и межпоперечные латеральные поясничные мышцы. Подвздошно-подчревный нерв, образованный передними ветвями Th XII -L I выходит из толщи (или позади) большой поясничной мышцы, спускается по передней поверхности квадратной мышцы и латерально (параллельно подреберному нерву), тянется по внутренней поверхности поперечной мышцы живота, прободает ее над подвздошным гребнем, следует между названной мышцей и внутренней косой мышцей живота к прямой мышце последнего. Он иннервирует все мышцы живота и кожу верхнелатеральных частей ягодичной области и области бедра, а также передней брюшной стенки над лобковой областью. Подвздошно-паховый нерв (Th XII -L IV) идет под предыдущим (параллельно и аналогично ему), иннервирует мышцы живота, входит в паховый канал (располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин), выходит через его наружное отверстие, где своими конечными ветвями иннервирует кожу лобка и паховой области, корня полового члена и передних отделов мошонки (или больших половых губ у женщин). Бедренно-половой нерв (L I -L II) прободает большую поясничную мышцу на уровне III поясничного позвонка, делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь следует впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал (лежит позади семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин). Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и ее мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин эта ветвь иннервирует круглую связку матки, кожу больших половых губ и верхнемедиальной поверхности бедра (в области наружного кольца бедренного канала). Бедренная ветвь проходит через сосудистую лакуну на бедро, прилегая к переднелатеральной полуокружности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели и под паховой связкой.

Латеральный кожный нерв бедра (L I-II) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или прободает ее), спускается по подвздошной мышце в сторону паховой связки, проходит под ее латеральной частью на бедро, где его конечные ветви иннервируют кожу задненижней поверхности ягодичной области и латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава). Запирательный нерв (L II-IV) - крупный нерв, который направляется вдоль медиального края большой поясничной мышцы, спускается в полость малого таза. присоединяется к одноименным кровеносным сосудам, вместе с ними проходит через запирательный канал на бедро, где располагается между приводящими мышцами. Имеет две конечные ветви: передняя иннервирует короткую и длинную приводящие, гребенчатую и тонкую мышцы, отдает коже нижних отделов медиальной поверхности бедра кожную ветвь; задняя ветвь иннервирует наружную запирательную и большую приводящую мышцы, а также капсулу тазобедренного сустава.

Бедренный нерв - самая крупная ветвь поясничного сплетения. Образуется на уровне V поясничного позвонка на передневнутренней поверхности большой поясничной мышцы из трех корешков, пересекает эту мышцу, спускается по подвздошной мышце к паховой связке, проходит под ней через мышечную лакуну на бедро. В бедренном треугольнике располагается латеральнее бедренных сосудов, отделяясь от бедренной артерии глубоким листком широкой фасции бедра. Ниже паховой связки делится на свои конечные ветви: мышечные, передние кожные и подкожный нерв бедра. Мышечные ветви иннервируют портняжную, четырехглавую и гребенчатую мышцы бедра. Передние кожные ветви разветвляются в коже переднемедиальной поверхности бедра. Подкожный нерв - самая длинная ветвь бедренного нерва - идет вместе с бедренной артерией в приводящий канал, выходит через его переднее отверстие вместе с нисходящей коленной артерией, спускается вниз между большой приводящей и медиальной широкой мышцами бедра на медиальную поверхность голени, отдает по ходу подколенную ветвь, иннервирующую кожу области коленного сустава, тянется рядом с большой подкожной веной вниз, иннервируя кожу переднемедиальной поверхности голени и медиального края стопы (до большого пальца).

Крестцовое сплетение имеет вид треугольной пластинки, основание которой располагается у тазовых отверстий крестца, а вершина направлена к большому седалищному отверстию. Через него покидают таз как короткие, так и длинные ветви этого сплетения. Почти все короткие ветви выходят из таза через подгрушевидное отверстие и иннервируют одноименные с ними мышцы. Это внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра и нижний ягодичный нерв (L III -S I, II), иннервирующий большую ягодичную мышцу. Через надгрушевидное отверстие выходит только верхний ягодичный нерв (L IV, V -S I), который ветвится в средней и малой ягодичных мышцах и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Особое место среди коротких ветвей занимает половой нерв (S I -S IV). Это смешанный нерв, иннервирующий кожу, мышцы промежности и наружные половые органы. Половой нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие,

Длинные ветви крестцового сплетения покидают полость таза через подгрушевидное отверстие. Задний кожный нерв бедра (S I -S III) выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, отдавая покрывающей ее коже нижние нервы ягодиц, а коже промежности - промежностные ветви. Он спускается под широкой фасцией бедра между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра до подколенной ямки, иннервируя своими боковыми ветвями кожу бедра и подколенной области. Седалищный нерв получает волокна из всех корешков крестцового сплетения, является смешанным нервом. Он спускается вдоль бедра между его задними мышцами, отдает им свои ветви и в подколенной ямке (или не доходя до нее) разделяется на две ветви: более толстый большеберцовый и сравнительно тонкий общий малоберцовый нервы; этими ветвями седалищный нерв иннервирует все мышцы голени и стопы и всю кожу этих областей, исключая тот участок кожи, в котором разветвляется подкожный нерв бедра. Большеберцовый нерв является продолжением ствола седалищного нерва на голени. В подколенной ямке лежит позади одноименной вены; проходит вниз между головками икроножной мышцы (вместе с задними большеберцовыми артерией и веной), под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, входит в голено-подколенный канал, покидает его позади медиальной лодыжки и делится там на свои конечные ветви - медиальный подошвенный нерв и латеральный подошвенный нерв. Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности трех с половиной пальцев (I-IV), а также мышцы подошвы: короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы. Второй из названных нервов иннервирует кожу IV-V пальцев, межкостные мышцы, III и IV червеобразные, мышцу, приводящую большой палец, квадратную мышцу подошвы и мышцы мизинца; кроме того, оба подошвенных нерва иннервируют суставы стопы. Общий малоберцовый нерв огибает головку малоберцовой кости и в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Первый из них иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы, а своими кожными ветвями - кожу тыльной поверхности пальцев стопы (кроме обращенных друг к другу поверхностей I-II пальцев). Второй из названных нервов ветвится в мышцах передней группы голени и стопы (разгибатели и передняя большеберцовая мышца) и иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы. Большеберцовый нерв и малоберцовый нерв отдают на голени медиальный и латеральный кожные нервы икры; соединяясь между собой,

Патология. П.-к. с. поражается при огнестрельных ранениях, сдавлении его отломками костей при ах позвоночника, костей таза, опухолями органов брюшной полости и таза, ми брюшной аорты и подчревных артерий, головкой плода при затяжных родах и др. Вторичный пояснично-крестцовый плексит может развиться при воспалительных процессах в яичниках, матке, червеобразном отростке, в брюшине, тазовой клетчатке. Это сплетение иногда поражается при некоторых инфекционных болезнях (гриппе, туберкулезе, е, бруцеллезе и др.). Пояснично-крестцовый плексит чаще бывает односторонним.

Клиническая картина поражений П.-к. с. характеризуется болезненностью при надавливании в низу живота, в ягодичной области. Боль при этом иррадиирует в поясницу и в ногу в зону иннервации запирательного, бедренного и седалищного нервов. При ректальном исследовании определяется болезненность при надавливании на переднюю стенку крестца. Спонтанная боль также локализуется в этих зонах. При тотальном поражении П.-к. с. развивается вялый или мышц тазового пояса и ноги с арефлексией, расстройствами чувствительности по периферическому типу и нарушением трофики. Может нарушаться функция тазовых органов.

При частичном поражении П.-к. с. клиническая картина варьирует в зависимости от локализации патологического процесса, например, при поражении верхних стволов поясничного сплетения нарушается функция подвздошно-поясничной, длинной и короткой приводящих мышц, чувствительность нарушается на передней и передневнутренней поверхности бедра, частично в области ягодицы. Поражение нижних стволов поясничного сплетения приводит к у четырехглавой мышцы бедра, ягодичной, близнецовых мышц, что нарушает ходьбу, затрудняет разгибание голени; снижается или исчезает коленный рефлекс. Нарушается чувствительность на передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.

При изолированном поражении отдельных ветвей поясничного сплетения возникает клиническая картина, сходная с проявлениями нарушения функции корешков (см. Радикулит ) или нервов: подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового (гипестезия в нижних отделах передней брюшной стенки), латерального кожного нерва бедра (анестезия на наружной поверхности бедра или болезненные ии), бедренно-полового (гипестезия в области мошонки и верхней части бедра), запирательного (гипестезия на внутренней поверхности бедра, мышц, приводящих бедро).

Поражение крестцового сплетения проявляется нарушением функции седалищного нерва атрофическим ом мышц задней группы бедра, голени и стопы, снижением или исчезновением ахиллова рефлекса, анестезией задней поверхности бедра, голени и стопе,

От малоберцовой части седалищного нерва мышечные ветви направляются к m. biceps femoris (caput breve);

2) суставные ветви отходят от большеберцовой и малоберцовой частей седалищного нерва к суставной капсуле коленного сустава;

3) общий малоберцовый нерв, n. fibularis communis (L IV , L V , S I , S II) (см. рис. , , , ), от проксимальной вершины подколенной ямки направляется к ее латеральной стороне и располагается под медиальным краем двуглавой мышцы бедра, между нею и латеральной головкой икроножной мышцы, спирально огибает головку малоберцовой кости, будучи прикрыт здесь только фасцией и кожей. На этом участке от ствола нерва отходят непостоянные суставные ветви к латеральным отделам капсулы коленного сустава, а также к межберцовому суставу. Дистальнее этого участка он проникает в толщу начальной части длинной малоберцовой мышцы, где делится на свои две концевые ветви – поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв.

От общего малоберцового нерва отходят ветви:

а) латеральный кожный нерв икры, n. cutaneus surae lateralis , отходит в подколенной ямке, направляется к латеральной головке икроножной мышцы и, прободая в этом месте фасцию голени, разветвляется в коже латеральной поверхности голени, достигая области латеральной лодыжки;

б) малоберцовая соединительная ветвь, r. communicans fibularis (см. рис. ), может начинаться от основного ствола или от латерального кожного нерва голени, следует по латеральной головке икроножной мышцы, располагаясь между нею и фасцией голени, прободает последнюю и, разветвляясь в коже, соединяется с медиальным кожным нервом голени;

в) поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis superficialis (см. рис. , , , , ), проходит между головками длинной малоберцовой мышцы, следует вниз, располагаясь на некотором расстоянии между обеими малоберцовыми мышцами.

Перейдя на медиальную поверхность короткой малоберцовой мышцы, нерв прободает в области нижней трети голени фасцию голени и разветвляется на свои концевые ветви: тыльные медиальный и промежуточный кожные нервы (стопы).

Ветви поверхностного малоберцового нерва:

(см. рис. ), иннервируют длинную малоберцовую мышцу (2–4 ветви от проксимальных отделов ствола) и короткую малоберцовую мышцу (1–2 ветви от ствола в области средней трети голени);

медиальный тыльный кожный нерв, m. cutaneus dorsalis medialis , – одна из двух концевых ветвей поверхностного малоберцового нерва. Следует на некотором протяжении поверх фасции голени, направляется к медиальному краю тыла стопы, отдает ветви к коже медиальной лодыжки, где соединяется с ветвями подкожного нерва ноги, после чего делится на две ветви. Одна из них, медиальная, разветвляется в коже медиального края стопы и большого пальца до дистальной фаланги и соединяется в области первого межкостного промежутка с глубоким малоберцовым нервом. Другая ветвь, латеральная, соединяется с концевой ветвью глубокого малоберцового нерва и направляется к области второго межкостного промежутка, где разветвляется в обращенных одна к другой поверхностях II и III пальцев, давая здесь тыльные пальцевые нервы стопы, nn. digitales dorsales pedis (см. рис. );

г) промежуточный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis intermedius (см. рис. ), так же как и медиальный тыльный кожный нерв, располагается поверх фасции голени и следует по переднебоковой поверхности тыла стопы. Отдав ветви к коже области латеральной лодыжки, которые соединяются с ветвями икроножного нерва, делится на две ветви, из которых одна, идущая медиально, разветвляется в коже обращенных одна к другой поверхностей III и IV пальцев. Другая, лежащая латеральнее, направляется к коже обращенных друг к другу поверхностей IV пальца и мизинца и к латеральной поверхности мизинца, образуя здесь соединение с концевой ветвью икроножного нерва. Все эти ветви получили название тыльных пальцевых нервов стопы, nn. digitales dorsales pedis ;

д) глубокий малоберцовый нерв, n. fibularis profundus (см. рис.
), прободая толщу начальных отделов длинной малоберцовой мышцы, передней межмышечной перегородки голени и длинного разгибателя пальцев, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки, располагаясь с латеральной стороны передних большеберцовых сосудов.

Далее нерв переходит на переднюю, а затем на медиальную поверхность сосудистого пучка, располагается в верхних отделах голени между длинным разгибателем пальцев и передней болыпеберцовой мышцей, а в нижних отделах – между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы, иннервируя их. Глубокий малоберцовый нерв имеет непостоянные соединительные ветви с поверхностным малоберцовым нервом.

При переходе на тыл стопы нерв проходит вначале под верхним удерживателем разгибателей, отдавая непостоянную суставную ветвь к капсуле голеностопного сустава, а затем под нижним удерживателем разгибателей и сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы и делится на две ветви: латеральную и медиальную. Первая более короткая, большая часть ее ветвей направляется к коротким разгибателям пальцев. Вторая ветвь длиннее, в сопровождении тыльной артерии стопы достигает области первого межкостного промежутка, где, проходя под сухожилием короткого разгибателя большого пальца стопы вместе с первой тыльной плюсневой артерией, делится на две концевые ветви, разветвляющиеся в коже тыльной поверхности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев. Вместе с ними отходит непостоянное число тонких ветвей, подходящих к капсулам плюснефаланговых и межфаланговых суставов I и II пальцев со стороны их тыльной поверхности.

Ветви глубокого малоберцового нерва:

а) мышечные ветви, rr. musculares , в области голени направляются к следующим мышцам: m. tibialis anterior – 3 ветви, которые вступают в верхнюю, среднюю и нижнюю части мышцы, к m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus – по 2 ветви, которые вступают в верхнюю, среднюю и нижнюю части мышц (см. рис. ).

В области тыла стопы мышечные ветви подходят к m. extensor digitorum brevis и m. extensor hallucis brevis;

б) тыльные пальцевые нервы, nn. digitales dorsales , – концевые ветви глубокого малоберцового нерва. Делятся на два нерва: латеральный нерв большого пальца стопы (разветвляется в коже тыльной поверхности I пальца со стороны его латерального края) и медиальный нерв II пальца (иннервирует кожу тыльной поверхности пальца со стороны его медиального края);

4) большеберцовый нерв, n. tibialis (L IV , L V , S I , S II , S III) (см. рис. , , , , , ), являясь по своему направлению продолжением седалищного нерва, значительно толще его второй ветви – общего малоберцового нерва. Начинается у вершины подколенной ямки, следует почти отвесно к ее дистальному углу, располагаясь в области ямки непосредственно под фасцией, между нею и подколенными сосудами.

Далее, следуя между обеими головками икроножной мышцы, ложится на заднюю поверхность подколенной мышцы и в сопровождении задних большеберцовых сосудов проходит под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, будучи здесь прикрыт этой мышцей. Направляясь далее вниз под глубоким листком фасции голени между латеральным краем длинного сгибателя пальцев и медиальным краем длинного сгибателя большого пальца стопы, большеберцовый нерв достигает задней поверхности медиальной лодыжки, где располагается на середине расстояния между нею и пяточным сухожилием. Пройдя под удерживателем сгибателей, нерв делится на две свои концевые ветви: медиальный подошвенный нерв и латеральный подошвенный нерв.

Ветви большеберцового нерва:

а) мышечные ветви, rr. musculares , направляются к следующим мышцам: к головкам икроножной мышцы (ветвь медиальной головки более толстая, чем латеральной); к камбаловидной мышце (передняя и задняя ветви); к подколенной мышце, к подошвенной мышце.

Ветви, подходящие к подколенной мышце, посылают ветви к капсуле коленного сустава и надкостнице большеберцовой кости;

б) межкостный нерв голени, n. interosseus cruris (см. рис. ), – довольно длинный нерв, от которого до вхождения его в толщу межкостной перепонки направляются ветви к стенке большеберцовых сосудов, а после выхода из межкостной перепонки – к надкостнице костей голени, дистальному их соединению и к капсуле голеностопного сустава, к задней болыпеберцовой мышце, длинному сгибателю большого пальца стопы, длинному сгибателю пальцев;

в) медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis (см. рис. ), отходит в области подколенной ямки от задней поверхности большеберцового нерва, следует под фасцией в сопровождении идущей медиальнее малой подкожной вены между головками икроножной мышцы. Достигнув середины голени, приблизительно на уровне начала пяточного сухожилия, иногда выше, прободает фасцию, после чего соединяется с малоберцовой соединительной ветвью, r. communicans peroneus (от латерального кожного нерва икры), в один ствол – икроножный нерв, n. suralis (см. рис. , ). Последний направляется вдоль латерального края пяточного сухожилия в сопровождении медиально от него расположенной малой подкожной вены и достигает заднего края латеральной лодыжки, где посылает в кожу этой области латеральные пяточные ветви, rr. calcanei laterales , а также ветви к капсуле голеностопного сустава.

Далее икроножный нерв огибает лодыжку и переходит на латеральную поверхность стопы в виде латерального тыльного кожного нерва, n. cutaneus dorsalis lateraslis , который разветвляется в коже тыла и латерального края стопы и тыльной поверхности V пальца и отдает соединительную ветвь к промежуточному тыльному кожному нерву стопы;

г) медиальные пяточные ветви, rr. calcanei mediales (см. рис. , ), проникают через фасцию в области лодыжковой борозды, иногда в виде одного нерва, и разветвляются в коже пятки и медиального края подошвы;

д) медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis (см. рис.

Медиальный подошвенный нерв отдает несколько кожных ветвей к коже медиальной поверхности подошвы:

мышечные ветви к m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis и общие подошвенные пальцевые нервы I, II, III, nn. digitales plantares communes I, II, III (см. рис. , ). Последние идут в сопровождении плюсневых подошвенных артерий, посылают мышечные ветви к первой и второй (иногда к третьей) червеобразным мышцам и на уровне дистального конца межкостных промежутков прободают подошвенный апоневроз. Отдав здесь тонкие ветви к коже подошвы, они разделяются на собственные подошвенные пальцевые нервы, nn. digitales plantares proprii , разветвляющиеся в коже обращенных одна к другой сторон подошвенной поверхности I и II, II и III, III и IV пальцев, и переходят на тыльную поверхность их дистальных фаланг;

е) латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis (см. рис. , , , ), – вторая концевая ветвь болынеберцового нерва, значительно тоньше медиального подошвенного нерва. Проходя на подошве в сопровождении латеральной подошвенной артерии между квадратной подошвенной мышцей и коротким сгибателем пальцев, ложится ближе к латеральному краю стопы между коротким сгибателем мизинца и мышцей, отводящей мизинец, где делится на свои концевые ветви: поверхностную и глубокую.

Ветви латерального подошвенного нерва:

мышечные ветви отходят от основного ствола до деления его на концевые ветви и направляются к квадратной мышце подошвы и к мышце, отводящей мизинец;

поверхностная ветвь, r. superficialis , отдав несколько ветвей к коже подошвы, разделяется на медиальную и латеральную ветви. Медиальная ветвь – общий подошвенный пальцевой нерв, n. digitalis plantaris communis (IV и V пальцев), который в сопровождении плюсневой подошвенной артерии проходит в четвертом межкостном промежутке. Подойдя к плюснефаланговому сочленению и послав соединительную ветвь к медиальному подошвенному нерву, он делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва, nn. digitales plantares proprii . Последние разветвляются в коже обращенных одна к другой сторон IV и V пальцев и переходят на тыльную поверхность их ногтевых фаланг. Латеральная ветвь – собственный подошвенный нерв V пальца, который разветвляется в коже подошвенной поверхности и латеральной стороны V пальца. Этот нерв нередко отдает мышечные ветви к межкостным мышцам четвертого межплюсневого промежутка и к короткому сгибателю мизинца;

глубокая ветвь, r. profundus , в сопровождении подошвенной артерии дуги располагается между слоем межкостных мышц с одной стороны и длинным сгибателем пальцев и косой головкой приводящей мышцы большого пальца стопы – с другой. Она отдает мышечные ветви к этим мышцам, к червеобразным мышцам (II, III, IV) и короткому сгибателю большого пальца стопы (к ее латеральной головке).

Кроме перечисленных нервов, поверхностная и глубокая ветви латерального подошвенного нерва посылают нервы к капсулам суставов плюсны и к надкостнице плюсневых костей и фаланг.

Половой нерв связан также с копчиковым сплетением и с вегетативным нижним подчревным сплетением, благодаря чему своими ветвями принимает участие в иннервации внутренних органов полости малого таза (прямая кишка, мочевой пузырь, влагалище и др.), наружных половых органов, а также мышц диафрагмы таза: мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы – и кожи области промежности.

Выходит половой нерв из полости малого таза в сопровождении медиально лежащих от него внутренних половых сосудов, через щель под грушевидной мышцей. Далее он ложится на заднюю поверхность седалищной ости, огибает ее и, пройдя через малое седалищное отверстие, возвращается в полость таза, располагаясь ниже мышцы, поднимающей задний проход, в седалищно-заднепроходной ямке, где он идет по ее латеральной стенке, в толще фасции внутренней запирательной мышцы. В седалищно-заднепроходной ямке половой нерв делится на свои ветви:

1) нижние прямокишечные нервы, nn. rectales inferiores , располагаются наиболее медиально, следуют к промежностной части прямой кишки, наружному сфинктеру заднего прохода и к коже области заднепроходного отверстия;

2) промежностные нервы, nn. perinea les , следуют в сопровождении сосудов промежности и являются наиболее поверхностными из концевых ветвей полового нерва. От промежностных нервов отходят мышечные ветви к передним отделам наружного сфинктера заднего прохода, к поверхностной поперечной мышце промежности, луковично-губчатой мышце, седалищно-пещеристой мышце и задние мошоночные нервы, nn. scrotales posteriores (задние губные нервы, nn. labiates posteriores , – у женщин), – поверхностно лежащая группа ветвей.

Эти нервы направляются к коже области промежности и к коже задней поверхности мошонки (больших половых губ у женщин); соединяются с нижними прямокишечными нервами, а также с промежностными ветвями заднего кожного нерва бедра;

3) дорсальный нерв полового члена (дорсальный нерв клитора у женщин), n. dorsalis penis (n. dorsalis clitoridis) , является верхней ветвью полового нерва. Он следует в сопровождении артерии полового члена по внутренней поверхности нижней ветви седалищной и лобковой костей и, проходя через мочеполовую диафрагму, ложится вместе с дорсальной артерией полового члена на спинку полового члена (клитора у женщин), где разветвляется на свои концевые ветви в коже и в пещеристых телах полового члена, достигая его головки (у женщин достигает больших и малых половых губ).

На своем пути нерв посылает ветви к глубокой поперечной мышце промежности, сфинктеру мочеиспускательного канала и к нервному пещеристому сплетению полового члена (клитора).

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образуется на передней стороне крестца и груше-

Рис. 499. Кожные нервы нижней конечности. Вид спереди.

1 - передние кожные ветви бедренного нерва, 2 - поднадколенниковая ветвь, 3 - подкожный нерв, 4 - поверхностный малоберцовый нерв, 5 - латеральный кожный нерв бедра, 6 - бедренная ветвь бедренно-полового нерва, 7 - кожная бедренная ветвь подвздошно-пахового нерва, 8 - кожная ветвь запирательного нерва.

Рис. 500. Бедренный и запирательный нервы и их ветви. Вид спереди. Поверхностные мышцы удалены. 1 - бедренный нерв, 2 - передние кожные ветви бедренного нерва, 3 - запирательный нерв, 4 - бедренная артерия, 5 - подкожный нерв, 6 - большая подкожная вена ноги, 7 - мышечные ветви бедрен- ного нерва.

видной мышцы частью передних ветвей четвертого и пятого поясничных нервов и передними ветвями первого-третьего крестцовых (S I -S III) спинномозговых нервов (рис. 498). Короткие ветви сплетения заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви идут к мышцам, суставам, костям и коже свободной части нижней конечности.

К коротким ветвям крестцового сплетения относят внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, а также верхний и нижний ягодичные и половой нервы (рис. 501).

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие, идет к малой и средней ягодичным мышцам, а также отдает ветвь к мышце- напрягателю широкие фасции бедра.

Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) из полости малого таза выходит через подгрушевидное отверстие (вместе с седалищным и половым нервами), иннервирует большую ягодичную мышцу, а также отдает ветвь к капсуле тазобедренного сустава.

Половой нерв (n. pudendus) из полости таза выходит через подгрушевидное отверстие, затем огибает седалищную ость и через малое седалищное отверстие проникает в седалищно-прямокишечную ямку, отдает нижние прямокишечные и промежностные нервы (рис. 502). Нижние прямокишечные нервы (nn. rectales inferiores) иннервируют наружный сфинктер заднего прохода и кожу анальной области. Промежностные нервы (nn. perineales) иннервируют мышцы и кожу промежности и мошонки у мужчин или большой половой губы у женщин. Конечной ветвью полового нерва является дорсальный нерв полового члена (клитора) (n. dorsalis penis, s. clitoridis), который отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большой и малой половых губ (у женщин), а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру уретры.

К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв (рис. 501).

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и спускается вниз рядом с седалищным нервом, отдает нижние нервы ягодиц (nn. dunium inferiores), которые иннервируют кожу нижней части ягодичной области, и промежностные нервы (rr. perineales) к коже промежности. Далее задний кожный нерв бедра идет вниз, прободает широкую фасцию и разветвляется в коже задне-медиальной стороны бедра вплоть до подколенной ямки (рис. 503).

Седалищный нерв (n. ischiadicus) выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие вместе с нижним ягодичным, половым нервами, задним кожным нервом бедра и внутренней половой артерией, по задней стороне большой приводящей мышцы. На уровне верхнего угла подколенной ямки или выше седалищный нерв разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы (рис. 504). От седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной, близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, к полусухожильной, полуперепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) спускается вертикально вниз, уходит под камбаловидную мышцу в голенно-подколенный канал. Позади медиальной лодыжки этот нерв делится на свои конечные ветви - медиальный и латеральный подошвенные нервы (рис. 505). Большеберцовый нерв отдает мышечные ветви к трехглавой мышце голени, к длинным сгибателям пальцев и большого пальца стопы, к подошвенной и подколенной мышцам. Чувствительные ветви большеберцового нерва идут к капсуле коленного сустава, межкостной перепонке голени, голеностопному суставу, костям голени. Крупной чувствительной ветвью большеберцового нерва является медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), который прободает фасцию и выходит под кожу, где соединяется с латеральным кожным нервом икры (из общего малоберцового нерва). При соединении этих двух нервов образуется икроножный нерв (n. suralis), который

Рис. 501. Верхний и нижний ягодичные нервы. Задний кожный нерв бедра и седалищный нерв. Вид сзади. Большая ягодичная мышца перерезана и отвернута кверху, часть средней ягодичной мышцы удалена.

1 - верхний ягодичный нерв, 2 - седалищный нерв, 3 - нижний нерв ягодицы, 4 - задний кожный нерв бедра, 5 - нижний ягодичный нерв.

Рис. 502. Половой нерв и его ветви в области мужской промежности. Вид снизу.

1 - половой нерв, 2 - внутренняя половая артерия, 3 - задний проход, 4 - дорсальный нерв полового члена, 5 - артерия луковицы полового члена, 6 - луковично-губчатая мышца, 7 - задние мошоночные нервы, 8 - седалищно-пещеристая мышца, 9 - наружный сфинктер заднего прохода, 10 - мышца, поднимающая задний проход, 11 - большая ягодичная мышца, 12 - нижняя прямокишечная артерия, 13 - нижние прямокишечные нервы.

Рис. 503. Кожные нервы ягодичной области и свободной части нижней конечности. Вид сзади.

1 - верхние нервы ягодицы, 2 - средние нервы ягодицы, 3 - нижние ветви ягодицы, 4 - задний кожный нерв бедра, 5 - медиальный кожный нерв икры, 6 - латеральный кожный нерв икры, 7 - икроножный нерв.

Рис. 504. Большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Вид сзади. Трехглавая мышца голени удалена.

1 - седалищный нерв, 2 - большеберцовый нерв, 3 - общий малоберцовый нерв, 4 - медиальный кожный нерв икры, 5 - латеральный кожный нерв икры, 6 - икроножный нерв.

иннервирует кожу латеральной стороны тыла стопы (рис. 504).

Медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis) на стопе идет вдоль медиальной подошвенной борозды и отдает мышечные ветви к короткому сгибателю пальцев и медиальной головке сгибателя большого пальца стопы, к мышце, отводящей боль- шой палец стопы, а также к двум медиальным червеобразным мышцам (рис. 505). Медиальный подошвенный нерв отдает собственный подошвенный пальцевой нерв (n. digitalis plantaris proprius) к коже медиального края стопы и большого пальца, а также три общих подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares communes), каждый из которых делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii), иннервирующих кожу обращенных друг к другу первого-четвертого пальцев стопы.

Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) идет в латеральной подош- венной борозде, отдает ветви к квадратной мышце подошвы, к короткому сгибателю мизинца и к мышце, противопоставляющей мизинец, к третьей и четвертой червеобразным мышцам, к межкостным мышцам, к мышце, приводящей большой палец стопы, и к латеральной головке короткого сгибателя большого пальца стопы. Латеральный подошвенный нерв иннервирует также кожу латеральной стороны мизинца и обращенных друг к другу сторон четвертого и пятого пальцев стопы.

Общий малоберцовый нерв идет косо вниз и латерально, отдает ветви к коленному и межберцовому суставам, к короткой головке двуглавой мышцы бедра. Его ветвью является латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), который иннервирует кожу латеральной стороны голени, а на уровне середины голени выходит под кожу и соединяется с медиальным кожным нервом икры (образует икроножный нерв).

Общий малоберцовый нерв возле латерального угла подколенной ямки делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (рис. 506).

Рис. 505. Подошвенные нервы и их ветви. Мышцы подошвы стопы частично удалены. 1 - общие пальцевые нервы, 2 - подошвенные плюсневые артерии, 3 - медиальный подошвенный нерв, 4 - латеральный подошвенный нерв, 5 - медиальная подошвенная артерия, 6 - задняя большеберцовая артерия, 7 - пяточная ветвь, 8 - латеральная подошвенная артерия, 9 - подошвенная артериальная дуга, 10 - собственные пальцевые нервы.

Рис. 506. Общий малоберцовый нерв и его ветви. Вид спереди и сбоку.

1 - общий малоберцовый нерв, 2 - поверхностный малоберцовый нерв, 3 - длинная малоберцовая мышца, 4 - длинный разгибатель пальцев, 5 - фасция голени, 6 - поверхностный малоберцовый нерв, 7 - промежуточный тыльный кожный нерв, 8 - икроножный нерв, 9 - латеральный тыльный кожный нерв, 10 - тыльные пальцевые нервы стопы, 11 - глубокий малоберцовый нерв, 12 - тыльная артерия стопы, 13 - медиальный тыльный кожный нерв, 14 - передняя большеберцовая мышца, 15 - передняя большеберцовая артерия, 16 - глубокий малоберцовый нерв, 17 - мышечные ветви, 18 - коленная суставная сеть.

Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) идет латерально и вниз в верхнем мышечно-малоберцовом канале, иннервирует короткую и длинную малоберцовые мышцы. На границе средней и нижней трети голени нерв выходит из верхнего мышечно-малоберцового канала и направляется на тыл стопы, где делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы. Медиальный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis medialis) иннервирует кожу медиального края тыла стопы и кожу обращенных друг к другу второго и третьего пальцев. Промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis intermedius) иннервирует кожу верхне-латеральной стороны тыла стопы, а также обращенных друг к другу сторон третьего-пятого пальцев (тыльные пальцевые нервы стопы, nn. digitales dorsales pedis).

Глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis, profundus, s. fibularis profundus) проходит через отверстие в передней межмышечной перегородке голени, спускается по передней стороне межкостной перепонки голени и отдает ветви к передней большеберцовой и другим мышцам голени (рис. 506). На тыле стопы нерв иннервирует короткие мышцы, разгибающие пальцы и большой палец, отдает чувствительные ветви к голеностопному суставу, к суставам и костям стопы.

Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) находится на передней стороне копчиковой мышцы и на крестцово-копчиковой связке. Отходящие от копчикового сплетения заднепоходно-копчиковые нервы (nn. anococcygei) иннервируют кожу в области копчика и заднепроходного отверстия. Мышечные ветви (rami musculares) этого сплетения иннервируют копчиковую мышцу и заднюю часть мышцы, поднимающей задний проход.

Вегетативная (автономная) нервная система

Вегетативная (автономная) нервная система (systema nervosum autonomicum) представляет собой часть нервной системы, которая контролирует функции внутренних органов, желез, сердца и сосудов, осуществляет адаптационно-трофическое влияние на все органы человека, поддерживает постоянство внутренней среды организма (гомеостаз). Функции автономной (вегетативной) нервной системы не подконтрольны сознанию, однако она находится в подчинении спинного и головного мозга.

Вегетативную (автономную) систему подразделяют на центральный и периферический отделы. К центральному отделу относят: парасимпатические вегетативные ядра глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего черепных нервов, лежащие в мозговом стволе (средний мозг, мост и продолговатый мозг); парасимпатические крестцовые ядра (nuclei parasympathici sacrales), располагающиеся в сером веществе трех крестцовых сегментов спинного мозга (S II -S iv), а также вегетативное (симпатическое) грудное ядро (nucleus thoracicus), расположенное в боковом столбе восьмого шейного, всех грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга (C IIX , Th I - Th XII , L I -L II).

К периферическому отделу вегетативной (автономной) нервной системы относят вегетативные (автономные) нервы, ветви и нервные волокна, выходящие из головного и спинного мозга, вегетативные (автономные) висцеральные нервные cплетения, узлы вегетативных (автономных, висцеральных) сплетений, вегетативные волокна (парасимпатические и симпатические), идущие от вегетативных узлов к органам и тканям тела человека, нервные окончания, участвующие в вегетативных реакциях.

Вегетативные (автономные) нервные волокна, выходящие из спинного и головного мозга в составе корешков спинномозговых и черепных нервов, а затем их ветвей, образованы отростками нейронов боковых рогов спинного мозга или вегетативных ядер черепных нервов. Аксоны этих нейронов (эфферентных) направляются на периферию к узлам вегетативных нервных сплетений, на клетках которых эти волокна заканчиваются. К органам, тканям, кровеносным и лимфатическим сосудам, для их иннервации направляются отростки клеток, расположенных в вегетативных узлах. Путь вегетативной иннервации от мозга до рабочего органа состоит

Рис. 507. Вегетативная рефлекторная дуга.

1 - задний корешок спинномозгового нерва, 2 - промежуточное латеральное ядро бокового рога спинного мозга, 3 - преганглионарные (предузловые) волокна вставочного нейрона (в составе перед- него корешка спинномозгового нерва), 4 - спинномозговой узел, 5 - спинномозговой нерв, 6 - белая соединительная ветвь, 7 - узел симпатического ствола, 8 - серая соединительная ветвь, 9 - постганглионарные (послеузловые) нервные волокна эффекторного нейрона в составе спинномозгового нерва, 10 - постганглионарные (послеузловые) волокна эффекторного нейрона (в составе внутренностного нерва), 11 - нервный узел вегетативного сплетения, 12 - постганглионарные (послеузловые) нервные волокна эффекторного нейрона (в составе висцеральных и сосудистых сплетений), 13 - постганглионарное волокна к кровеносному сосуду, 14 - кровеносный сосуд, 15 - постганглионарные (послеузловые) нервные волокна (к потовым железам кожи, мышцам волос и к сосудам).

из двух нейронов (рис. 507). Аксоны нейрона, идущие от вегетативного ядра в мозге и до вегетативного узла на периферии, получили название предузловых (преганглионарных) нервных волокон (neurofibrae preganglionares). Аксоны нейронов, тела которых располагаются в периферическом вегетативном узле, получили названия послеузловых (постганглионарных) нервных волокон (neurofibrae postganglionares). Вегетативные нервные волокна входят в состав черепных и спинномозговых нервов и их ветвей.

На основании топографии вегетативных ядер и узлов, различий в длине волокон первого и второго нейронов эфферентного пути, а также особенностей функций вегетативную нервную систему подразделяют на симпатическую и парасимпатическую части.